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1、骨科常见病- 腰椎间盘突出症的中医诊疗常规,腰椎间盘突出症系腰椎间盘髓核，从纤维环的破裂处突出，压迫脊神经根，而引起以同侧下肢神经痛为主的临床综合症候群。 腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰部疼痛患者的15%。其具有以下特征： 多发生于青壮年， 20-40岁之间大约占整个发病率的80%。,从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。 从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。 从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。 长期生活和工作在潮湿或寒冷
2、的环境，也易发生腰椎间盘突出症。,康复医学,康复医学,康复医学,康复医学,病因,腰椎间盘退行性改变：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。 外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于座位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。,病因,椎间盘自身解剖因素的弱点：（1）椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环。修复能力也较差，尤其是在上述退
3、变产生后，修复能力更显得有些无能为力。（2）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。 诱发因素（1）突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。,病因,（2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出（3）姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。（4）腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生
4、髓核突出。（5）受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。,病理改变,椎间盘突出的病理基础包括髓核的退行性改变、纤维断裂、应力等因素的叠加。在许多内外因素中，内因是基础，外因被看成诱因。 人类的椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均应向它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱取得正常功能。,病理改变,蛋白多糖的解聚：蛋白多糖是椎间盘机制的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很强的亲水性。在正常情况下，随和具备较强的压缩性，由于蛋
5、白多糖的特性，其有较强的负载能力。如果蛋白多糖的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间盘髓核生物化学的完整性是由其含有水容积所决定的。,病理改变,正常情况下椎间盘承受压力并将其力在分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖聚合分解平衡被干扰，即增多的或不平衡的解聚的结果，也是溶酶体作用的结果。蛋白多糖分解过多，将引起髓核液体的增多，髓核内的压力上升，已发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐渐丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和
6、将其应力在分布到脊柱取得功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过度的应力加到有损伤的椎间盘上，则更容易造成椎间盘突出。蛋白多糖的含量，随年龄增长和椎间盘的退变而下降，椎间盘突出后，蛋白多糖的含量下降得更多。,病理改变,溶酶体酶：椎间盘内的细胞溶酶体，对椎间盘内蛋白多糖的聚合、分解、降解等作用有重要关系。在椎间盘突出或退行性改变的过程中，溶酶体酶的浓度增高是因为它参加了髓核的蛋白多糖降解作用的结果。 自动免疫反应：有学说认为髓核基质里的糖蛋白和蛋白形成自动免疫反应时的抗原，使这种抗原释放出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性
7、刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎症反应，而造成疼痛。,发病机制,我们通过对大量病例临床特征的分析，认为腰椎间盘突出症的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因，“瘀”贯穿其中，以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰椎间盘突出症患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重占70%以上，可见腰部损伤史是造成腰椎间盘突出症的重要病因之一。痹者，“风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间，气血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。,发病机制,
8、瘀即淤血。腰椎间盘突出症患者因外感寒湿，寒凝血滞；或因外伤跌仆，离经之血不归于脉形成淤血；或因久劳伤络，络脉阻滞而成淤血，淤血阻络，腰部经气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为淤血型者，其舌质多暗紫，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占70%以上，可见淤血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。景岳全书曰“腰痛之虚症十居八九”，劳则耗气，气虚不能生血，筋脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为腰椎间盘突出症之发病基础。,临床表现,腰间盘突出症的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有： 下腰痛：绝
9、大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核从及纤维环和后韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能增加腹压内的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。,临床表现,下肢放射性神经痛：腰椎间盘突出后引起腰痛及坐骨神经放射性痛的原因有4个： 根性疼痛：突出物直接压迫神经根所致。 椎间盘性疼痛：突出物对后纵韧带及候补纤维环支配神经的刺激而引起腰痛和反射性肌紧张；锥体周围的炎症性变化和增生刺激了锥体周围的交感神经和感觉神经；有退行性改变的椎间盘有来自腰部交感神经的神经末梢，也会引起椎间盘性疼痛。,临床表现,椎间关节性疼痛：由于椎关节的病变刺
10、激了椎间关节囊中的感觉神经末梢而引起深部疼痛。 筋膜性疼痛：由于无菌性炎症刺激了来自脊神经后支感觉神经而引起。肌肉和筋膜也因代偿失调或强迫性体位而致紧张性增加，肌肉可因损伤或过度收缩而致的缺血性收缩及致痛物质释放刺激而引起疼痛。 麻木感 病程较长或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足根、足底及足底外侧。,康复医学,康复医学,体征,一般体征：腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈；腰肌痉挛患侧骨盘上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。极严重的患者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。 脊柱侧弯：这是
11、腰椎间盘突出症的特征性体征之一。 脊柱运动受限：90%以上的患者腰部活动有不同程度受限，较明显的是前屈受限。 腰部压痛点：临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显的压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显的压痛点所占体征比例的80%左右。这对于诊断及定位都有现实意义 坐骨神经压痛：沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方的腘窝、排骨头前下方至内外踝后方等，可有压痛。,体征,直腿抬高试验 直腿抬高试验阳性是本病常见重要体征，一般阳性率占95%以上。然而直腿抬高试验阳性者并不意味着都是椎间盘突出症，如骶髂关节炎、腰部或臀部肌肉劳损、炎症等也可出现直腿抬高受限。这种情况下，进行足背屈曲试验，即拉塞
12、克（Laseque）试验，具有一定临床鉴别诊断意义。 伸踇试验：多数患者伸踇肌力减弱，以腰4-5髓核突出较明显。此试验对定位有一定帮助。 下肢痛觉检查；膝腱、跟腱反射；骨神经牵拉试验等检查均对腰椎间盘突出症的诊断有一定临床意义。,辅助检查X线检查,包括试验室检查与影像学检查，常规试验室检查对腰椎间盘突出症的确诊并无明显意义，但有助于鉴别是否患有其它疾病。影像学检查包括X线检查、CT、MRI等。 脊柱腰段外形的改变：腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊的受压，缓解腰腿痛症状，多采取身体前倾、变腰凸臀这一保护性、抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎
13、里前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角减小。腰椎侧变的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。,辅助检查X线检查,椎体外形的改变：锥体后下角后翘或磨角样改变，此乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。椎体下缘后半部浅弧形压迹，此症不同于Schmorl结节，后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹之下。 椎体前后缘唇样增生，椎体后缘增生对诊屡
14、及定位价值很大，但较少出现，前缘增生在正常有亦十分常见，但对腰45前缘单独唇样增生，结合临床亦具有参考价值。,辅助检查X线检查,椎间隙的改变：正常腰椎间隙的宽度是除腰5-骶1外，其余间隙等宽或腰34略宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽、凹侧窄、凸侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，且常合并相对椎体边缘的硬化增生，是由于髓核大块突出或纤维环破裂后间盘进一步退变及椎体不稳定等因素所致。但此征亦可见于外伤、感染及正常生里退变，如在间隙绝对变窄的基础上，并前窄后宽则对诊断更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相
15、差较大，故在判断椎间隙是否变窄时，应与相邻的间隙作一对比，容易识别。腰5骶1，椎间隙正常变异较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显高于后半部，所以当此间隙前后等宽时即具有相当诊断价值。 突出物钙化：侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线纤维环钙化影，密度较淡，但较少出现，CT横断面容易观察且出现率较高，多见于病程长或年龄较大的病人，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接X线征。,辅助检查CT检查,CT检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。CT可显示出三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚的显示出来，在硬膜囊外间隙可见到神经根、黄韧带、同时对椎管、侧影窝及神经根管均
16、可做到一目了然。此外，CT对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧影窝狭窄等都可显示出来。CT不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，因而对选择治疗方法很有帮助。,辅助检查 MRI检查,椎间盘突出在MRI图像上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位髓核受压程度能清晰看出，这是因为髓核内有较多的质子密度，而变性椎间盘由于水分丧失，故为低信号而被显示。,临床分型,中医辨证分型：根据腰椎间盘突出症的临床症状，我们将其分为以下六型。 风湿痹阻型 腰腿痹痛重者，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。 湿痹阻型 多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧不减或发而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖苔白腻脉弦紧或沉紧。,临床分型,湿热痹阻型 腰髋腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻
