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1、新生儿、早产儿常见 疾病的处理,江西省儿童 医院新生儿科 江 英,新生儿感染性肺炎,诊断要点 1.病因 2.临床表现 患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。,新生儿感染性肺炎,诊断要点 1.病因 2.临床表现 3. X检查： X表现以支气管肺炎为主，呈点状或班片状渗出阴影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多见。,新生儿感染性肺炎,处理 1.加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。 2.供氧 低流量或头罩吸氧 严重病例需气管插管，机械通气。,新生儿感染性肺炎,处理 1.加强
2、护理和监护 2.供氧 3.抗生素 应及时做痰培养 4支持疗法,新生儿肺炎治疗效果不佳，需辅助通气者120护送转上级医院诊治。,儿科学,PEDIATRICS,新生儿黄疸,neonatal jaundice,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿 血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加。 饥饿、缺
3、氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类,（快）,新生儿高胆红素血症 ：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄和日龄。对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国AAP指南推荐的新生儿小时胆红素列线图（见图1）,当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。生后24小时TSB8 mg/dL，48小时13mg/dL，72小时16mg/dL。,新生儿胆红素水平分区图,新生儿高胆红素血症的相关概念,胎龄35周的新生儿高胆红素血症还可以分为： 重度高胆红素血症 ：TSB20mg/dL
4、 极重度高胆红素血症:TSB 25mg/dL； 危险性高胆红素血症：TSB 30mg/dL。,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 询问病史 体格检查 实验室检查 新生儿黄疸的实验室检查步骤 组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史 家族史 患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,实验室检查,一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统） 红细胞脆性实验 高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检
5、查 B 超 计算机断层摄影（CT） 核同位素扫描 肝活组织检查,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症: 病理表现 发生机制 临床分期 影像学改变,临床分期,多于生后47天出现症状,新生儿黄疸的治疗 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,表1 出生体重2500g的早产儿光疗和换血参考标准,新生儿黄疸光疗 摘自Pediatrics 2004;114:297-316 危险因
6、素：新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高温、低体温、低蛋白血症、低血糖,光疗,双面，单面，间隙,光疗,标准光疗光照强度为8-10W/(cm2nm). 强光疗为30W/(cm2nm)。 胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。,光疗,光疗中应注意的问题： 光疗时应用遮光眼罩遮住双眼。 用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。 光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。 监测患儿体温，避免体温过高。,光疗,一般6-12小时监测一次监测胆红素，对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需q2-4h监测。当胆红素水平降至光疗标准以下时可暂停光疗，但需密切监测TSB水平，以防
7、反跳。 光疗时可出现发热、腹泻、皮疹等副作用，依据其程度决定继续光疗或暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。,新生儿重度高胆红素血症的预防,高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间。,新生儿重度高胆红素血症的预防,常见的高危因素包括：出生后24h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血 (如G6PD缺陷)，早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。,新生儿重度高胆红素血症的预防,出院后随访计划的制定：每一例新生儿出院前都应该
8、测一次TSB或TcB。 出院前胆红素水平处于图1的75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。,新生儿重度高胆红素血症的预防,出院前胆红素水平处于图1的75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。,新生儿重度高胆红素血症的预防,我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72小时出院，剖宫产在96至120小时出院，出院后随访计划可参考表2。 对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。,表2 新生儿出院后的随访计划,小时胆红素百分位值,新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据2840例胎龄36周且出生体重至少2
9、000g，或胎龄35周且出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。,第95百分,第75百分位,第40百分位,新生儿胆红素水平分区图,药物治疗,白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。 碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血pH值。,肝酶诱导剂 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼 可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为
10、1g/kg，68小时内静脉滴入。,换血疗法,换血指征： 严重溶血，出生时脐血胆红素4.5mg/dl(76mmol/L),血红蛋白110g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 已有急性胆红素脑病的临床表现者不论胆红素水平是否达到换血标准都应换血。,1.24小时内的短线提示是不确定的，因为临床情况多变以及对光疗反应的不同； 2.对于有急性胆红素脑病表现（肌张力增高，角弓反张，发热，尖叫）或者胆红素高于曲线5mg/dL(85umol/L)的患儿推荐及时换血； 3.风险因素：同种免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明显的嗜睡，体温不稳定,败血症，酸中毒，或者白蛋白3.0g/dL； 4.测定血清白蛋白及
11、胆红素/白蛋白比值；5.用总胆红素，不用间接胆红素和直接胆红素； 6.对于35-37 6/7周情况好的患儿可根据实际胎龄个体化。,新生儿黄疸,黄疸病因不明，需换血者可转上级医院。,儿科学,PEDIATRICS,新生儿败血症,Neonatal Septicemia,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。,定 义,我国: 葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌,病原菌,葡萄球菌,大肠杆菌,表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,空肠弯曲
12、菌,幽门螺杆菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,非特异性免疫功能,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 、调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,屏障功能差皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,特异性免疫功能,Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。 T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低 下。,IgG,IgM,临床表现,早发型,晚发型,1.生后7天内起病 2.感染发生在出生 前或出生后 3.常呈暴发性多器 官受累,1.出生后7天后起病 2.感染发生在出生时 或出生后 3.常有脐炎、肺炎或 脑膜炎等局灶
13、性感 染,一般表现,反应差 嗜睡 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,出现下列症状时高度怀疑败血症,黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,外周血象 白细胞总数5109 /L或20 109 /L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数100109 /L,实验室检查,病原学检查 1. 细菌培养 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他 2. 病原菌抗原检测 急相蛋白：C反应蛋白增高 鳌试验：阳性提示
14、G杆菌感染,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,诊 断,高危险因素 临床症状体征 周围血象改变 C反应蛋白增高 确诊：血培养,一、抗生素治疗 1. 早用药 2. 静脉、联合给药 3. 疗程足 4. 注意药物毒副作用,治 疗,二、处理严重并发症 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 纠正酸中毒和低氧血症 4. 减轻脑水肿,三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常 四、免疫疗法 静注免疫球蛋白 交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板,新生儿败血症,治疗效果不佳及出现并发症酌情转诊。,新生儿低血糖与高血糖症,新生儿尤其是早产儿既易发生低血糖， 血糖7.0mm
15、ol/L(125mg/dl)可诊断为高血糖症。,新生儿低血糖症,诊断要点 1低血糖症多见于糖元贮存不足（早产儿、小于胎龄儿）、胎儿高胰岛素血症（糖尿病母亲婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、胰岛细胞增生症等）以及窒息、感染、低体温、饥饿的新生儿。 2新生儿低血糖时常为无症状型。出现症状多出现于生后数小时至1周，多见于生后23d。症状表现为神萎、嗜睡、喂养困难，也可表现为烦燥、震颤、惊厥、呼吸暂停和阵发性紫绀。,新生儿低血糖症,诊断要点 3对所有有可能发生低血糖症的新生儿，出生后都应定期监测血糖水平，直至血糖稳定。纸片法血糖监测仅作筛查之用，确诊需通过实验室检测证实。,新生儿低血糖症,治疗
16、 1凡易发生低血糖的婴儿，应尽早开奶。不能口喂者可静脉滴注葡萄糖，剂量46mg/kg.min，以预防低血糖的发生。,新生儿低血糖症,治疗 2不论有无症状凡在血糖低于40mg/dl均应治疗。 无症状10葡萄糖68mg/kg.min，无效可增至810mg/kg.min。 有症状者可静脉推注10葡萄糖液2ml/kg，继之以68mg/kg.min (35ml/kg.h)维持。若低血糖不能纠正，可增加葡萄糖滴注剂量，每次增加2mg/kg.min，直至12mg/kg.min（周围静脉滴注葡萄糖浓度不宜13%，高浓度葡萄糖应从中心静脉供给）。,新生儿低血糖症,治疗 若血糖仍不能维持正常水平，可加用肾上腺皮质激素，如氢化可的松510mg/kg.d，分二次iv gtt，一般在血糖稳定后逐渐减量，一周左右停用。顽固低血糖症亦可加用胰高糖素(glucagon)。葡萄糖输注
