医药商品的相互作用和合理使用

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1、第八章 医药商品的相互作用与合理使用,广州中医药大学第一附属医院 苏芬丽 2011-06,第二节 医药商品的合理使用,教学目的和要求,药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。 世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有1/3死于用药不当。 在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,在我国不合理用药占用药总数的1126%。 我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！ 还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、

2、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！,以当代药物和疾病的系统知识与理论为基础，安全（safety）、有效（efficiency）、经济（economy）、适当（suitability）地使用药物。,一、合理用药,定义,安全性、有效性、经济性、适当性,基本要素,基本要素,有效性,安全性,经济性,适当性,合理用药的首要前提。,合理用药的首要目标。,合理用药的基本要素。,合理用药的基本保障。,不合理用药的危害,(1) 药物疗效下降，发病率和死亡率上升； (2) 浪费医疗资源，导致药物短缺并增加费用，加重患者的经济负担； (3) 非期望效应的风险增加，损害公众身心健康； (4) 助长患

3、者不良用药心理，导致患者盲目用药，易出现严重不良反应和二重感染； (5) 影响医疗机构和医生的医疗质量，降低临床药物治疗水平，给医院声誉造成不良影响。,不合理用药的表现形式,(1) 适应证不当； (2) 联合用药不当； (3) 给药方案不合理； (4) 给药剂量不合理； (5) 给药途径不合理；,(6) 疗程不合理； (7) 使用药物过多； (8) 重复给药； (9) 滥用抗菌药物； (10) 不恰当的自我药疗。,合理用药的生物医学标准,(1) 药物正确无误； (2) 用药指征适宜； (3) 疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜； (4) 用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小； (5) 药品调

4、配及提供给患者的药品信息无误； (6) 剂量、用法、疗程妥当； (7) 患者依从性良好。,1997年 WHO与MSH 共同制定,2002年12月，WHO发布了12条关于进一步促进发展中国家合理用药的核心政策和干预措施，明确了合理用药的未来发展趋势。,酞胺哌啶酮即沙利度胺（反应停），药厂宣传它是安全有效、无毒的镇静催眠药。还特别介绍说，这种药可消除孕妇常见的恶心、呕吐、乏力和食欲不振等妊娠反应。 1956年，联邦德国开始出售格仑南苏药厂生产的新药，上市后十分畅销。欧洲各国、澳大利亚、加拿大、拉丁美洲与非洲各国、日本等17个国家采用近100个商品名相继投放市场出售。,典型案例,案例1,1961年

5、反应停事件,二十世纪最大的药害事件，引起世界震惊。,1961年，联邦德国妇科学会上，有3位医生报告有很多婴儿发生畸形。,案例1,1961年 反应停事件,1961年11月，西德儿科学会上，连茨教授提出，妇女在怀孕期间服用反应停可能是海豹肢畸形的原因，几乎同时，澳大利亚医师伯力特也得出同一结论。,没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，故称为“海豹肢畸形”。这些婴儿有一半死亡，能生存下来的小孩具有正常的智力。,畸形儿的特征,被反应停夺去胳膊的孩子们,畸形儿的母亲在怀孕期间都服用过反应停。 畸形发生率与反应停销量成正比关系。 销量大的国家，畸形发生率高。,案例1,1961年 反应停事件,胚胎学证明,可根据

6、妇女受孕后多少天服用反应停，就可清楚的预言可发生什么样的畸形。比如受孕3438天服用反应停，可能发生双耳与颅神经的畸形，在39天服药则缺少腿和臂，在4045天服药则发生无胆囊和小肠畸形，及心脏畸形，在50天以后服药则可不发生畸形。,在兔和猴中，已证明，反应停可引起其后代发生畸形。在适当的时间内给孕猴一次剂量的反应停就可以使其后代100%发生畸形。,动物实验,根据,19561962年仅在德国就出现了8816例怪胎，在日本也有1002例产妇生产了畸胎海豹肢婴儿，截止1963年全世界共出现了11,000多例。由此，世界各国立即停用，9个月后，海豹肢婴儿才停止出现，但后果已无可挽回，约半数儿童已死亡，

7、存活着也给社会和家庭带来沉重的负担。,案例1,1961年 反应停事件,这是发生在二十世纪规模最大的、世界性的、最悲惨的药物灾难。,19661969年，美国妇科医师赫伯斯特等发现8例十几岁少女患阴道癌的罕见病例。 1971年开始，2年时间收集825岁的91例阴道癌患者，母亲在孕期服用己烯雌酚的有49例。 经流行病学研究，母亲在孕期应用己烯雌酚治疗先兆性流产与其女性后代阴道癌有密切关系。 典型的迟发性药品不良反应：己烯雌酚所致的阴道癌可迟到1322年后于子代表现出来。,案例2,己烯雌酚引起少女阴道癌,PPA（苯丙醇胺） 是一种合成的拟交感胺，为食欲抑制药和感冒咳嗽药的一种常见成份。 自1979年以

8、来，已发生30余例个案报道，介绍了服用PPA后出现的颅内出血，受累者大部分是青春期女孩或年龄1745岁的年轻女性，她们服用含PPA的食欲抑制药，多为首次服用后引发中风。 19691991年美国FDA收到了22例由PPA引起出血性中风的自发性报告，其中16例服用了食欲抑制药，6例服用了咳嗽感冒药。,案例3,PPA事件,为回应公众对这些病例报道的关注，1992年耶鲁大学与FDA以及一些PPA药物的生产商进行合作，设计了一个出血性中风项目（HSP）。 研究结果表明：对男性，服用含PPA的感冒咳嗽药未引起出血性中风危险增加，男性无一例使用食欲抑制药。 结果显示：食欲抑制药中的PPA（感冒咳嗽药中的PP

9、A也有可能）是女性出血性中风的一个独立危险因素。,案例3,PPA事件,2000年11月15日，SFDA发布“关于暂停使用和销 售含苯丙醇胺的药品制剂的通告”。自此中美史克公司的康泰克、康得停止了在中国的销售。,龙胆泻肝丸功效：清肝胆，利湿热。内含关木通，关木通为马兜铃属植物，这种植物中含有马兜铃酸成分，可引进严重的肾病，称为马兜铃酸肾病。故又将“龙胆泻肝丸”事件称为马兜铃酸事件。 马兜铃酸肾病的临床表现为：恶心、呕吐、水肿、少尿，患者受损的肾脏会逐渐硬化、缩小、甚至衰竭死亡。马兜铃酸对人体产生的严重肾损害是不可逆转的。,案例4,“龙胆泻肝丸”事件,原因分析 1963年国家药典中收载了三种木通：

10、木通科木通、毛莨科川木通、马兜铃属关木通，后来因木通科木通资源短缺，将之删去，由此造成品种混用问题。经临床试验、流行病学研究证实，关木通具有严重肾毒性。,案例4,“龙胆泻肝丸”事件,国家药监局监管措施： 将龙胆泻肝丸由非处方药转为处方药管理。 关木通不再入药，要求凡生产龙胆泻肝（丸、胶囊、颗粒、片）的企业务必于2003年4月30日前将处方中的关木通替换为木通。 含关木通的中药制剂必须在医师的指导下使用；肾病患者、孕妇、新生儿禁用。儿童及老人一般不宜使用，此类制剂不宜长期使用，长期使用者应定期查肾功能。,案例4,“龙胆泻肝丸”事件,这个应用700多年历史的中药为大家敲响了中药不良反应监测的警钟。

11、,案例5,药源性耳聋,我国有5000-8000万残疾人，听力残疾约占1/3，其中60-80%与药物有关。,抗生素是致耳聋的主要药物。,氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等,苯甲醇临床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20世纪后期广泛用作青霉素钾盐的注射溶媒，以减轻注射部位疼痛，目前在部分地区仍有使用。,案例6,苯甲醇臀肌挛缩,国家药品不良反应监测中心收集到大量有关苯甲醇做溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症的报道。 湖北某医院仅19831988年间收治的有关患儿就达到78例； 山东某山村居民968人中发现臀肌挛缩症患儿22人； 2000年国家药品不良反应监测中心派人到陕西省某村调研一所仅有240名学生的小学发

12、现患儿28例。,2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁） 临床表现：跛行、八字腿、蛙形腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷 手术费每人3000元，一个乡148.5万元,案例6,苯甲醇臀肌挛缩,药物诱发疾病，是指药物在用于预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物本身的作用、药物相互的作用以及药物使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现的各种临床异常症状，一般不包括药物过量导致的急性中毒。,二、药源性疾病,定义,药源性疾病是不合理用药的结果，与药品不良反应（ADR）密切相关。,Drug-Induced Diseases，DID,二、药源性疾病,它不仅包括药物正常用法用量情况下所产

13、生的不良反应（ADR)，而且包括超量、误服、错用及不恰当使用药物所引起的疾病。 药源性疾病既是严重ADR的表现形式，又是严重ADR在一定条件下产生的后果。 药源性疾病可涉及人体的各个器官系统，以及导致突变、癌变和胎儿畸形等。,ADR与DID的关系,特 性 ADR DID 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 发生条件 正常剂量/用法 正常/超量/误服/错用,药源性疾病和药品不良反应，难以划分。 抽象地说，DID是ADR一定条件下形成的“终产物”。 一般说来，ADR出现较快，消退也快。,A型DID（量变型异常）： 是由于药物的药理作用过强所致。 -通常与剂量有关; -可以预测;

14、 -发生率高，但死亡率低。,B型DID（质变型异常）： 是与正常药理作用完全无关的一种异常反应。 -与用药剂量无关，难预测; -发生率低，但死亡率高; -又可分为药物异常性和病人异常性两种。 -主要表现为变异反应或遗传变异。,药源性疾病的分类,诱发药源性疾病的原因,诱发A型DID的原因 滥用和误用药物 诱发B型DID的原因 与人体的特异质，即与机体的易感因素有关 （1）遗传因素：G-6-PD缺乏溶血性贫血 （2）性别因素：保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏：男:女（13） （3）年龄因素：小儿、老年人,药源性疾病的防治原则,A型药源性疾病：通过调整药物剂量，或改用选择性高的药物，或加用对不良反应有拮

15、抗作用的药物。 B型药源性疾病：通常是确定病因后，必须立即停药，并告知病人今后也应禁用此类药物。 具体措施： 去除病因，及时停药 加强排泄，延缓吸收 利用药物相互作用减轻毒副作用（拮抗作用） 特异性治疗（解毒、抗过敏治疗）,药源性疾病的防治原则,1. 加强法规的宣传教育，提高报告意识，依法及时报告所发现的ADR。 2. 充分认识药源性疾病的危害性，坚持合理用药，做到诊断明确，合理用药，避免不必要的联合用药； 3. 注意病史、用药史特别是药物过敏史和家族药物过敏史的询问，过敏体质者选用药物应慎重，对某药有过敏史的患者，一般应禁用此药；,4. 熟悉配伍禁忌，严格遵守技术操作规程，除文献报道和临床实

16、践已证实有益的联用外，不应随意将几种药品混合在一起静脉滴注； 5. 建立个体化给药方案，安全范围窄的药品应通过血药浓度监测随时调整给药剂量，及早发现异常现象。 6. 注意药品使用方法，对静脉注射过快可发生意外反应的药物，必须缓慢静注；对有停药危象的药物，注意不能骤然停药。,药源性疾病的防治原则,药源性疾病的防治原则,7. 注意病人的生理特点（老人、儿童、妊娠期、哺乳期）及肝、肾功能不全的患者用药应谨慎选择，注意做到给药个体化。 8. 对已确认的过敏药物，医务人员有责任详细告知患者或家属 。 9. 应用新药时必须掌握有关资料，仔细阅读药 品说明书，特别对注意事项和不良反应项应详细了解，用药期间加强监护。,减少药源性疾病的策略,更新药学及药理学知识 严格药品质量的监督和管理 严格按照药品使用说明书给药 建立药品不良反应监测制度 加强药物流行病学研究,典型药源性疾病,1. 药物的变态反应 药物的变态反应是与药物的药理作用和剂量无关的一种免疫反应。 型（速发型）变态