《胃十二指肠外科——大学幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃十二指肠外科——大学幻灯片（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃十二指肠溃疡与胃癌 外科治疗,Surgical treatment for gastroduodenal ulcer and gastric cancer,第二节 胃十二指肠溃疡 外科治疗,一、胃溃疡外科手术适应征 内科治疗（8-12周）无效或愈后复发 胃十二指肠复合溃疡 线或胃镜证实溃疡较大(2.5cm以上）或高位溃疡（胃底、贲门） 不能除外恶变或已有恶变 发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔 （年龄在45岁以上）,二、十二指肠溃疡外科手术适应征,发生严重并发症（急性穿孔、大出血、幽门梗阻） 内科治疗无效,三、术式,1.胃大部切除（2/33/4), 理论依据 切除胃窦粘膜，使胃泌素所致胃酸分
2、 泌减少 切除胃体大部, 使泌酸及蛋白酶的腺 体减少, 神经性分泌的作用对象减少 切除了溃疡好发部位(胃窦、十二指 肠球部） 切除了病灶本身，解决了溃汤不愈合 的问题,毕、式优缺点：,Billoth (1881年): 胃大切后胃十二指肠吻合 优点：接近正常生理； 操作简单；并发症少 缺点：十二指肠溃疡伴炎 症、 瘢痕、粘连时操作困难； 胃切除不敢多, 溃疡易复发,Billoth （1885年）胃大部切除加胃空肠吻合,优点：切除足够胃，不致张力大； 复发少； 12指肠溃疡不切除也能愈合 缺点：胃肠解剖生理改变； 操作复杂； 并发症多,术式包括：,Hoffmeister(霍氏)法：结肠后, 近端对
3、小 弯； V.Eiseberg (艾氏)法：结肠前, 近端对小弯； Polya (波氏)法：结肠后，全口，近端对小 弯； Moynihan(莫氏)法：结肠前,全口,近端对大弯；,手术注意事项：,切除胃多少胃溃疡50%, 12指肠溃疡 60% 吻合口大小3-5cm（23指） 结肠前或后根据个人习惯及术中所见 与病变性质, 肿瘤需结肠前 输入袢长短原则尽量短, 一般结肠前 （8-10cm)较结肠后(6- 8cm)长 输入袢与大小弯关系根据个人习惯 与屈氏韧带位置定,2. 迷走神经切断术,理论依据： 切断迷走神经, 消除了神经性胃酸分 泌，从根本上消除了导致12指肠溃疡发生 的主要因素 消除了迷走神
4、经引起的胃泌素分泌,减 少了体液性分泌,.各术式优缺点：,迷走神经干切断：膈下食管裂孔水平切 、造成肝、胆、胰、小肠功能紊乱 、胃张力及蠕动减弱, 致胃潴留, 易致胃 溃疡 、食物潴留, 腐败而致肠炎, 顽固性腹泻,选择性迷走神经切除：胃左迷走神经分 出肝支, 胃右左迷走神经分出腹腔支 以下切断, 另加胃窦成形、胃空肠吻合 优点：防止其它脏器功能紊乱 缺点：、切除常不完善, 神经可再生, 易复发 、幽门成形使扩约肌功能丧失， 胆汁反流以及倾倒综合征等 、胃部分切除后其它并发症,高选迷切:在胃壁切断支配胃体底壁细胞的,迷走神经，保留胃窦“鸦爪” 优点：、消除神经性胃酸分泌同时, 不致 胃潴留,
5、不需附加引流术 、保留幽门功能，减少胆汁反流 及倾倒综合征 、保留胃正常容积, 手术较胃大 切简单 缺点： 、仍有复发 、对胃溃疡疗效不如胃大切,四、术后并发症,（一）毕、式术后并发症 1. 术后胃出血 早期(24小时内): 止血不彻底(缝合过稀、结扎不牢、粘膜撕裂） 术后710日系吻合口粘膜坏死脱落 10天后可能为吻合口感染 12指肠溃疡大出血急诊手术未切溃疡 处理：保守治疗，未凑效时再手术,2. 十二指肠残端破裂,原因: 张力过大，缝合不满意 残端血运障碍 空肠输入袢不通畅 表现: 术后3-6天（早有12天） 突发右上腹剧痛、压痛、反跳痛、肌紧张、体温高，血象高,处理：立即手术, 48小时
6、内可重新缝合， 残端内置引流, , 缝合失败则于破 口置引流，周围再置引流 预防：注意血运 缝合免张力 rann吻合 残端造口,3吻合口破裂或漏,原因：缝合不严、张力大、低蛋白血症 、 组织水肿 表现：术后57天, 表现为腹膜炎或局 部脓肿与瘘 处理：早期立即手术, 脓肿或瘘则引流、 营养支持,4术后梗阻,输入袢梗阻 原因：输入袢短成角或长扭曲 表现: 急性完全性（闭袢、绞窄）： 上腹痛，呕吐频繁，不含胆汁 慢性不全性(单纯)：餐后15 30分钟上腹胀痛或绞痛, 呕吐 大 量不含食物胆汁, 吐后症状无,处理: 急性者立即手术, 切除坏死肠改行oux-y术式 慢性者症状不缓解改行Brann 吻合
7、或Roux-y吻合,吻合口梗阻,原因: .吻合口过小，胃肠壁翻入过 多； .吻合口水肿或胃无力或局部功 能障碍 表现：食后饱胀, 呕吐食物不含胆汁 处理：禁食, 胃肠减压, 营养支持, 无好转 手术重新吻合,输出袢梗阻,原因：术后粘连与横结肠系膜滑脱 表现：上腹饱胀，呕吐食物含胆汁 处理：症状不缓解立即手术 ,5.倾倒综合征或低血糖综合征,原因：吻合口过大，胃容积小幽门扩约肌 功能食物速入肠腔致高渗吸 引肠内水、5血管扩张 血容量；直立牵拉内脏神经引 起胃肠道、神经、循环症状,表现：进食1530分钟出现腹部饱 胀、恶心、呕吐、绞痛、腹泻、 心悸、出汗、面色苍白、发热、 无力。进甜食可诱发，另有
8、一种是 进食24小时发生上述情况， 为低血糖综合征 处理：饭后平卧可减轻症状，术后少量 多餐, 多食蛋白脂肪少糖, 6-12月 可缓解, 少数需再手术。,6吻合口溃疡,表现：十二指肠溃疡术后病人左上腹痛， 或背部、下胸痛, 可并出血, 也可穿 孔 原因：输入袢过长, 胃窦粘膜未剥, 胃切除 不够, rann吻合迷走神经切不够 处理：多需手术,7碱性反流性胃炎,原因：毕氏术后, 胆汁与胰液入胃, 胆盐破坏了胃粘膜对的屏障作用, 引起胃粘膜糜烂、溃疡。 表现：上腹部持续烧灼痛、进食后加 重，制酸剂无效, 胆汁性呕吐, 吐后症状 无缓解。 处理：改行oux-y术, 加行迷走神经切除。 8胃肠道吸收功
9、能紊乱,（二）迷走神经切断术后并发症,邻近器官损伤：如食道 胃潴留：胃排空下降所致, 510日 可恢复(见于选择性迷切) 咽下困难：迷切后运动失调, 食管炎或周 围炎。线见食道下端狭窄；14月可缓解, 否则手术。 术后近期腹胀腹泻：胃潴留致食物腐败 或小肠、胆道功能紊乱；数月后渐消失 胃小弯坏死穿孔：误扎血管所致。,五、胃十二指溃疡急性穿孔,临床表现： 70%患者有较长时间溃疡病史，50%在穿孔前溃疡活动，10%穿孔前无症状，多有暴食、进刺激食物、情绪波动、过度疲劳等诱因。 典型发病：突发上腹刀割样痛，迅速扩散至全腹；面色苍白、冷汗；恶心呕吐；6-12小时后稍缓解，再后又加重。,查体：明显腹膜
10、刺激征, 板状腹, 腹式呼吸 减弱或消失, 肝浊音界缩小，肠鸣音 消失，80%病人膈下游离气体 化验：血白细胞升高 诊断与鉴别 急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎,治疗： 非手术治疗适应症：症状轻，年老体弱不 能耐受手术 手术治疗适应症： 凡不宜保守治疗者 方法： 修补 胃大切(8小时内, 炎症轻, 病史长) 腹腔镜下修补,六、胃十二指肠溃疡大出血,临床表现: 呕血便血,多为柏油样便,便后晕厥,乏力 出血量与症状关系: 400,面色苍白, 脉快,口渴 800,休克征:冷汗,脉细速,血压下降 查体:无明显腹部体征或腹胀、上腹轻压 痛, 肠鸣音活跃 化验:RBC, Hb,鉴别诊断:,门脉高压症:量多而猛,
11、一般500-1000ml, 多呕血 查体:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、静脉曲张 胆道出血:量少,200-300,便血为主,周期发作,可有寒热、黄疸 胃癌出血:40岁以上消化道出血应考虑 糜烂胃炎:多见于休克、严重感染等,治疗(手术适应证):,出血量大，短期内休克； 68小时内输入中等量血（600-800ml） 情况无好转, 或输血速度减慢时血压仍 下降, 或24小时内需补血1000ml； 近期内有大出血病史； 正在服药治疗期； 病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化； 同时伴有急性穿孔或幽门梗阻,七、胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因病理 幽门括约肌反射痉挛 溃疡附近炎性水肿 溃疡愈合疤痕收缩 病生:呕吐
12、所致营养不良、脱水、代碱、低 钾 临床表现：上腹胀满、沉重感、呕吐隔夜食,查体：消瘦、皮肤弹性差，胃蠕动波,与振水音 化验：血k+、 cl-、ca+、 co2-cp X 线：胃扩张、胃潴留 诊断与鉴别：是功能性还是器质性 是否胃癌所致 是否12指肠球部以下梗阻 治疗：手术, 注意围手术期处理,八、应激性溃疡(急性胃粘膜病变、出血性胃炎),定义:位于胃与12指肠的急性浅表性粘膜糜烂和溃疡 Curlin溃疡-继发于烧伤 Cushing溃疡-继发于脑干伤 发病机理: 临床表现:无溃疡病史的突发消化道出血 多在重伤、烧伤后发生 防治：,第三节 胃癌治疗,胃癌病理 早期胃癌不超过粘膜下层 隆起型（型）：
13、癌肿突出mm以上 表浅型（型）： 表浅隆起型（a型） 表浅平坦型（b型） 表浅凹陷型（c型） 凹陷型（型）：癌肿低陷超过mm,小胃癌癌灶直径610mm, 微小胃癌癌灶直径或5mm,进展期胃癌深度超过粘膜下层 国内分三型：块状型、溃疡型、弥漫型 国际分四型：Borrmann（结节型） Borrmann（无浸透溃疡型）： 井口样，边缘清 Borrmann （有浸透溃疡型）: 边界不清 Borrmann （弥漫型）,组织学分类,腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌） 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌 未分化类癌,转移途径,直接蔓延 血行转移(晚期):肝、肺、骨、脑 腹腔种植 卵巢转移(Krukenberg 瘤) 淋巴转移（早期有4-5.7%,根治时达60%),胃癌淋巴分组,1. 贲门右区 2. 贲门左区 3. 胃小弯 4. 胃大弯 5. 幽门上区 6. 幽门下区 7. 胃左周围 8. 肝总周围 9. 腹腔周 10. 脾门 11. 脾周围 12. 肝、十二指肠韧带 13. 胰头十二指肠后 14. 肠系膜血管根部 15. 结肠中旁 16.腹主旁 胃癌淋巴分站,一般: 第一站:胃大、小弯各组 第二站:胃左、腹腔、肝总、脾动脉,第三站:其余各组 幽门癌:第一站:3 4 5 6 第二站:1 7 8 9 第三站:其余各组 诊断:40岁以上,胃病表现,钡餐，胃镜活检 治疗:手术(根治或姑息)、化疗等,
