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1、复旦大学精神卫生系 复旦大学附属中山医学心理医学科 张红霞,综合医院常见心理问题 Common Psychological Issues in General Hospital,心理问题的严重性,2019/4/20,综合医院常见心理问题,2,影响生活质量 影响社会功能 危及生命,综合医院中常见与心理相关的问题,2019/4/20,综合医院常见心理问题,3,医患关系 心理因素作为躯体疾病的原因（心身疾病） 精神障碍产生躯体症状 躯体疾病的精神病学结果 器质性障碍 功能性障碍（焦虑、抑郁等） 精神与躯体障碍同时发生 其他情况（自杀、物质滥用、进食障碍和睡眠障碍等）,病例1,男性，25岁，因反复阵发
2、性感到全身有热流、冷流等异常感觉，伴胸闷心悸等3个月住心内科。 检查？ 诊断？ 治疗？,2019/4/20,综合医院常见心理问题,4,惊恐障碍 （Panic Disorder）,A. 反复不可预测的惊恐发作。惊恐发作是指强烈的恐惧或者躯体不适骤然发作，症状在几分钟内到达顶峰，症状符合以下4项及以上： 注：症状可以在焦虑状态或者平静状态突然出现。 1. 心悸，感到心跳，心率加速。 2. 出汗。 3. 发抖、颤抖。 4. 感到气短或呼吸不畅。 5. 窒息感。 6. 胸痛或胸部不适。 7. 恶心或腹部不适。 8. 感到眩晕、站立不稳、头晕、虚弱。 9. 感到发冷或发热。 10. 感觉异常（麻木感或刺
3、痛感）。 11. 现实解体（不真实感）或人格解体（自我抽离感）。 12. 对失控和“发疯”的恐惧。 13. 对死亡的恐惧。,注：文化相关的特异性症状（例如耳鸣，颈部酸痛，头痛，无法控制的尖叫或哭泣）。这些症状不能算作必须满足的4项症状之一。 至少有一次惊恐发作之后1个月内(或更长时间）出现以下2种情况或其中 之一： 1. 对再次出现惊恐发作以及惊恐发作的后果（例如失控、心脏病发作、 “发 疯”）呈现持续的关注或担心。 2. 与惊恐发作相关的显著非适应性行为改变（为回避惊恐发作的行为， 例如 回避体育锻炼或陌生的环境）。 症状并非由于某种物质（例如，滥用物质，治疗药品）或其他躯体情况 （例如甲亢
4、、心血管疾病）所致的生理效应 D. 症状也无法被其他精神障碍更好地解释。 （例如惊恐发作局限于对社交情境的恐惧反应见于社交焦虑障碍，对特 定物体或环境的恐惧反应见于特殊恐惧症，对强迫观念的恐惧反应见于强 迫障碍，对可以提醒创伤事件记忆事物的反应见于PTSD，对与依恋对象分 离 的反应见于分离 性焦虑障碍）,其他特定或非特定焦虑障碍 其他躯体情况所致焦虑障碍 物质/药物所致焦虑障碍 其他精神障碍伴有惊恐发作症状,Prevalence in China,惊恐障碍患病率 0.127% 总的焦虑障碍患病率的性别、地区差异见右图,2019/4/20,综合医院常见心理问题,8,病例2,患者，男性，67岁。
5、 入院诊断：发热待查；扩张性心肌病；二尖瓣三尖瓣关闭不全；心功能不全；房颤；痛风；肾功能不全。 退休的中学校长，扩张性心肌病30余年，住院20余次。 会诊主要问题：以往情绪低落等不超过一周。本次三周伴食欲不振，进食后呕吐等。夜眠差。有时叫喊：不要活了。,2019/4/20,综合医院常见心理问题,9,Prevalence in China （Phillips 2009）,2.066% 性别、地区、年龄差异见下图,2019/4/20,综合医院常见心理问题,10,病例3,患者，女性，94岁 感染性发热；高血压病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2型糖尿病；骨质疏松；白内障术后；全子宫切除术后；深静脉血栓后
6、综合征 自称夜间听到老鼠声，要求保姆打老鼠。看到家里有个小孩，要保姆照顾好。 认知功能减退已4年,2019/4/20,综合医院常见心理问题,11,神经认知障碍概念,一组主要临床症状为已获得的、而非发育性的认知功能出现缺陷的障碍。 即DSM-IV所指的“痴呆、谵妄，遗忘以及其他认知障碍”。 DSM-5中保留了痴呆这一术语，当医师和患者习惯使用这一术语的情况下可能仍沿用这一术语。,神经认知领域（ 1）,神经认知领域 （2）,神经认知领域 （3）,神经认知领域 （4）,神经认知领域 （5）,神经认知领域 （6）,重性神经认知障碍 诊断标准,在一个或多个认知领域（复杂注意、执行功能、学习和记忆、语言、
7、感知-运动或社会认知）中认知功能较以往的水平存在显著下降迹象，依据如下： 1）患者本人、可靠病史的提供者或者医生忧虑已经存在的明显认知功能下降。 2）认知表现实质性受损，最好有标准化的神经心理测量记录，如果没有这一记录，用其他相当的临床评估。 上述认知缺陷损害到日常活动的独立性（即，至少在工具性日常生活活动中需要他人协助，如付钱或服药） 上述认知缺陷并非只发生在谵妄情况下 用其他精神障碍（如，抑郁症、精神分裂症）无法很好地解释上述认知障碍,重性神经认知障碍 不同病因亚型,阿尔茨海默病 额颞叶退行性病变 路易体病 血管性疾病 脑外伤 物质/药物使用,HIV感染 朊蛋白病 帕金森病 亨廷顿病 其他
8、医学状况 多病因 非特异性,重性神经认知障碍 需要标明的情况,不伴行为紊乱：认知紊乱不伴任何临床明显的行为紊乱。 伴行为紊乱（标明紊乱）：认知紊乱伴临床明显的行为紊乱（如，精神病性症状，心境紊乱、激越、情感淡漠或其他行为症状）。,轻度：完成工具性日常生活活动有困难（如，家务，管理收入）。 中度：完成基本的日常生活活动有困难（如，进食，穿衣）。 重度：完全依靠他人。,轻性神经认知障碍 诊断标准,在一个或多个认知领域（复杂注意、执行功能、学习和记忆、语言、感知-运动或社会认知）中认知功能较以往的水平有一定程度下降迹象，依据如下： 1）患者本人、可靠病史的提供者或者医生忧虑已经存在的明显认知功能下降
9、。 2）认知表现一定程度受损，最好有标准化的神经心理测量记录，如果没有这一记录，用其他相当的临床评估。 上述认知缺陷尚未损害日常活动的独立性（即，仍保持着复杂的工具性日常生活活动能力，如付钱或服药，但需要付出更大努力、有弥补措施或需要适应过程） 上述认知缺陷并非只发生在谵妄情况下 用其他精神障碍（如，抑郁症、精神分裂症）无法很好地解释上述认知障碍,轻性神经认知障碍,标明是否由以下情况所致：,阿尔茨海默病 额颞叶退行性病变 路易体病 血管性疾病 脑外伤 物质/药物使用,HIV感染 朊蛋白病 帕金森病 亨廷顿病 其他医学状况 多病因 非特异性,轻性神经认知障碍,需要标明,不伴行为紊乱：认知紊乱不伴
10、任何临床明显的行为紊乱。 伴行为紊乱（标明紊乱）：认知紊乱伴临床明显的行为紊乱（如，精神病性症状，心境紊乱、激越、情感淡漠或其他行为症状）。,亚型,根据已知或推测的导致认知下降的病因/病理学因素 根据病程、受影响的认知领域以及相关症状的综合表现 帕金森病、亨廷顿病，脑外伤或卒中等相关的NCD一定是依据可能的病因学疾病单元的存在 主要根据认知、行为和功能症状诊断的：阿尔茨海默病、额颞叶退行性病变和路易体病等NCD,精神病性症状,常见，尤其是阿尔茨海默病、路易体病、额颞叶退行性病变所致重性神经认知障碍 偏执、被害妄想 幻觉形式多样，视幻觉常见 言语散漫和行为紊乱相对少,心境症状,抑郁 焦虑 欣快
11、情感淡漠,心境症状是轻性NCDs早期阶段的一个明显特征 符合抑郁障碍或双相障碍的诊断标准时，给出相应的诊断,患病率,重性NCD,轻性NCD,65岁人群 1%2% 85岁人群 30%,65岁人群 2%10% 85岁人群 5%25%,病例4,内分泌科住院患者，女性，16岁，高一学生。在美国留学1年。 明显消瘦5个月。 目前检查实验室检查无明显异常。 进一步需要了解的病史？,2019/4/20,综合医院常见心理问题,29,病例5,患者，男性 ，80岁。 1年来夜间从床上摔到地上3次 。 自述最近一次摔下床时正在做梦。 梦境：我骑着自行车到一幢别墅，门开着，进去看到左手边房间里有一些人正在开会。当时我
12、心里想：又是验收鉴定会，全是骗人的。这时，里面有人叫：“是猴子，抓住他”。我一惊，赶紧骑着车逃走。 刚从前门进来，赶快从后门骑出去。但是后门却在二楼，骑到那里才发现，已经晚了，从二楼摔下来。 一下惊醒，发现摔到地上。,2019/4/20,综合医院常见心理问题,30,快速眼球运动 （REM，rapid eye movement）,同步化睡眠（desynchronized sleep） 快波睡眠（fast wave sleep） 异相睡眠（paradoxical sleep）,2019/4/20,综合医院常见心理问题,31,2019/4/20,综合医院常见心理问题,32,非快速眼球运动 （NREM
13、，non-rapid eye movement）,慢波睡眠（slow wave sleep, SWS） 同步化睡眠（synchronized sleep） 正相睡眠（orthodox sleep）,2019/4/20,综合医院常见心理问题,33,脑电活动,2019/4/20,综合医院常见心理问题,34,眼快动睡眠的特征,大约有80%的人从眼快动睡眠醒来时会诉说鲜明生动的梦境。 全身肌肉松弛，肌张力消失。 脑电图显示此期为低电压快波，这与觉醒时脑电波类似。 有显著的生理波动。 除脑外，全身的代谢率降低。,2019/4/20,综合医院常见心理问题,35,非眼快动睡眠的分期,浅睡眠（S1）：脑电波显
14、示节律明显减少，波增加，但仅持续0.5-0.7分钟 中度睡眠期（S2）：波活动占优势，睡眠纺锤波与K综合波 深度睡眠期（S3和S4）：脑电波主要为波,2019/4/20,综合医院常见心理问题,36,睡眠周期,S1，S2，S3，S4；大约经过30-45分 再从S4返回S3和S2 约入睡后70-100分钟进入第一次眼快动睡眠 约5分钟后再次进入S2，S3和S4；波睡眠比前此短 再返回S3和S2 进入第二次眼快动睡眠，延续10分钟 每个周期持续约90分钟 每夜有4-6个周期 眼快动睡眠占20%-25% 中睡眠期占50% 深睡眠期占20% 浅睡眠期占5%-10%,2019/4/20,综合医院常见心理问题,37,睡眠的生理意义,NREM： 促进生长 消除疲劳，恢复体力 分泌生长激素（第III，IV期）,REM： 蛋白质合成 某些疾病或生理现象的出现 神经系统发展到高级阶段的产物,Have a good day and have a nice dream!,
