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1、先天性甲状腺功能减低症,前 言 Introduction,定义-简称甲低，是由于各种不同的疾病累及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏；或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征. 按病变涉及的位置分为：原发性甲低、继发性甲低 儿科多数为原发性甲低.又分为先天性和获得性. 先天性甲状腺功能减低症-是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病.它又分为散发性和地方性,散发性系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/7000； 地方性多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。,分类：散发性、
2、地方性,1.甲状腺激素的合成 甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3） 。血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩和成T3和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白（TG）分子上进行。,甲状腺激素生理和病理生理,甲状腺激素生理和病理生理,2甲状腺素的释放 甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将TG水解，释放出T3和T4。,甲状腺激素生理和病理生
3、理,3甲状腺素合成和释放的调节 甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）的控制，下丘脑产生TRH，刺激腺垂体，产生TSH，TSH再刺激甲状腺分泌T3、T4。而血清T4则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。T3、T4释放入血循环后，约70与甲状腺素结合蛋白（TBG）相结合，少量与前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03的T4和0.3的T3为游离状态。正常情况下，T4的分泌率较T3高810 倍；T3的代谢活性为T4的34倍；机体所需的T3约80在周围组织由T4转化而成，TSH亦促进这一过程。,甲状腺激素生理和病理生理,4甲状
4、腺素的主要作用 （1）产热 （2）促进生长发育及组织分化 （3）对代谢的影响 （4）对中枢神经系统影响 （5）对维生素代谢的作用 （6）对消化系统影响 （7）对肌肉的影响 （8）对血液循环系统影响,病 因 etiology,散发性先天性甲低（sporadic congenital hypothyroidism） （1）甲状腺不发育、发育不全或异位。 （2）甲状腺激素（thyroid hormone）合成障碍。 （3）TSH、TRH缺乏。 （4） 甲状腺或靶器官反应低下。 （5）母亲因素。,病 因 etiology,地方性先天性甲低（endemic congenital hypothyroidi
5、sm） 多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。,临床表现 Symptoms and signs,甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后36 个月时出现症状，亦偶有数年之后才出现症状。患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下。,临床表现 Symptoms and signs,新生儿期症状 neonatal period symptoma and signs 患儿常为过期产，出生体重常大于第90 百分位，身长和头围可正常，前、
6、后囟大；胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸期延长；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少，体温低， （常35），四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。以上症状和体征均无特异性，极易误诊为其他疾病。,临床表现 Symptoms and signs,临床表现symptoms and signs,典型症状（半年后）( Characteristic symptoms) 特殊面容和体态 Characteristic facies and posture 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑
7、浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5，腹部膨隆，常有脐疝。 神经系统症状： 智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如翻身、坐、立、走的时间都延迟。,临床表现 symptoms and signs,典型症状（半年后）(characteristic symptoms ) 生理功能低下 Low physiological function 精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，食欲不振，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期
8、延长、T波平坦等改变。,治疗3个月后,11个月患儿,临床表现 symptoms and signs,地方性甲状腺功能减低症 神经性综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、耳聋和智能低下为特征，但身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。 (NS syndrome:dystaxia, spastic paralysis,deafness and mental disability, but normal stature,normal or milder decreased function of thyroid gland.) 粘液水肿性综合征：以显著的生长发育和性发育落后、粘液水肿、智能低下为特征，血T
9、4TSH。25%有甲状腺肿大 (Myxedema syndrome: obvious sex ,growth and development retardation, myxedema,mental disability,T4 TSH.25 percents, goiter),TSH和TRH分泌不足 Deficiency of TSH and TRH TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他其他多种垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（促性腺激素Gn缺乏）或尿崩症（抗利尿激素AVP缺乏）等。 clinical symptoms appe
10、ar mild because of part of secretion of thyroid hormone,but followed by other signs of pituitary hormone deficiency ,for example ,hypoglycemia(ACTH deficiency),micropenis (Gn deficiency) diabetics insipidus ( AVP deficiency).,临床表现 symptoms and signs,实验室检查 Laboratory findings,新生儿筛查 neonatal screening
11、,实验室检查 Laboratory findings,血清T4、TSH明显增高可确诊 To diagnosis depend on T4,TSH,血清T4、T3、TSH 测定 任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH 浓度，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常,实验室检查 Laboratory findings,TRH刺激试验 (TRH stimulated test) 若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验：静注TRH 7 g/kg，正常者在注射2030 分钟内出现TSH峰值，90 分钟后回至基础值。若未出现
12、高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般不需再进行TRH刺激试验。,实验室检查 Laboratory findings,实验室检查 Laboratory findings,X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄 骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄即为骨龄 (Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map),核素检查 (Radioiodine test) 采用静脉注射99mTc后以单光子发射计
13、算机体层摄影术（SPECT）检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。,实验室检查 Laboratory findings,诊断和鉴别诊断,根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：,鉴别诊断 differential diagnosis,先天性巨结肠,鉴别诊断 differential diagnosis,21-三体综合征,鉴别诊断 differential diagnosis,佝偻病,鉴别诊断 differential diagnosis,骨骼发育障碍的疾病,治 疗 treatment,本病应早期确诊，尽
14、早治疗，以减小对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，不能中断，否则前功尽弃。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。,治 疗 treatment,常用甲状腺制剂有两种， L -甲状腺素钠：100g/片-或50 g/片，含T4，半衰期为1 周，因T4浓度每日仅有小量变动，血清浓度较稳定，故每日服一次即可。一般起始剂量为每日814 g/ kg，大剂量为每日1015 g/kg。 干甲状腺片：40 mg/片，是从动物甲状腺组织中提取，含T3、T4，若长期服用，可使T3升高该制剂临床上已基本不用。,治 疗 treatment,治 疗 treatment,用药量可根据甲状腺功能及临床表现进行适当
15、调整，应使 TSH浓度正常，血T4正常或偏高值，以备部分T4 转变成T3。新生儿甲低应在开始治疗24 周内使血清T4水平上升至正常高限，69 周内使血清TSH水平降至正常范围。 临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时每2 周随访1 次；血清TSH 和T4正常后，每3 个月1 次；服药12 年后，每6 个月1 次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平，及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。,预 后 prognosis,新生儿筛查阳性者确诊后应即开始正规治疗，预后良好。如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如果未能及早诊断而在6 个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。,
