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1、肿瘤内科护理教学,化疗药物的分类 常见化疗药物的不良反应 PICC导管的护理 化疗操作者的职业防护 癌症三阶梯止痛法 肿瘤患者的饮食护理 肿瘤患者的心理护理 肿瘤的分子靶向治疗,化疗药物的分类,1.烷化剂 具有活泼的烷化基团，能取代细胞多种成分的重要基团发生烷化作用，使之失活，而癌细胞遭到破坏死亡。主要药物有:氮芥（HN）、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、噻替啶（TSPA）。亚硝脲类：卡氮芥（BCNU）、环已亚硝脲（CCNU）、假环亚硝脲（Me -CCNU）、嘧啶亚硝脲（ACNU）。该类药物亲脂性强，可透过血脑屏障，深入到颅内杀伤癌细胞。其他还有白硝胺（马利兰）等。,2.抗代谢药 结
2、构上与细胞内某些代谢物相似，干扰正常的细胞代谢过程，抑制细胞增殖。主要药物有甲胺喋呤（MTX）、氟脲嘧啶（5-FU）。其衍生物很多，包括喃嘧啶（FT207）尤福啶（UFT）、卡莫氟（嘧福禄HCFU）、脱氧氟脲苷、氟铁龙（5-DFUR）、氟脲脱氧核苷（FUDR）,临床上可根据病种，肝功能状态等合理选用。环胞苷（CC） 、阿糖胞苷（Ara-c）、吉西他滨（健择）为新的嘧啶类似物。,3.抗癌抗生素 作用机制各异：主要作用于遗传信息传递的不同环节，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成发挥抗癌效能。主要药物有放线菌素D（更生霉素ACTD）、丝裂霉素（MMC）、博莱霉素（BLM）、平阳霉素（PYM）；蒽环类：
3、阿霉素（ADM）.吡喃阿霉素（THP）、表阿霉素（E-ADM）、柔红霉素。阿霉素自分离产生后，迅速扩大了抗肿瘤适应证，疗效显著，现在阿霉素及其同类药物THP、E-ADM等均已成为临床重要的常用的广谱抗癌药物之一。还有米托蒽醌（MTT）等。,4.植物类 多数药物作用于M期，阻止有丝分裂，使有丝分裂停顿，致死癌细胞。主要药物有:长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB）、长春地辛（长春花碱酰胺，西艾克，（VDS)、长春瑞滨（诺维本NVB）。该四种药作用机制基本相同(至少部分相同），通过阻滞微管蛋白的聚合使细胞有丝分裂停止于中期，鬼臼乙叉甙（足叶乙甙,Vp-16）。鬼臼噻吩甙（Vm-26）其特点对颅内恶
4、性肿瘤.包括原发瘤和转移瘤有较好的疗效。羟基喜树碱（HCPT）、伊立替康（CTP-11）、托泊替康（TPT）,为DNA拓朴异构酶抑制剂，干扰和阻碍DNA复制，是抗癌药物作用新的靶点，临床上在不同病种肿瘤取得一定疗效。紫杉醇（泰素PTX）、泰素帝（Taxotere）,为新型抗微管药物，是目前唯一能促进微管聚合、抑制微管解聚的药物，对多种肿瘤具有抗癌活性。,5.激素类 通过改变体内激素水平，对激素依赖性肿瘤发挥抑制生长作用。主要药物有：泼尼松（PDN)、地塞米松（DXM)，是广泛应用的肾上泼、皮质激素。丙酸睾丸素（雄激素类）、已烯雌酚（已蔗酚、雌激素类）、氟硝丁酰胺(缓退瘤）为雄激素拮抗剂，用于前
5、列腺癌。孕激素类：甲孕酮（MPA)、甲地孕酮（MA)可改善恶病质，减轻化疗反应。他莫昔芬（三苯氧胺TAM)、雌激素受体拮抗剂。托瑞米芬(法乐通，TOR)，为新型抗雌激素受体药物。,6.杂类 抗癌机制各有特色，主要药物有：门冬酰胺酶（L-ASP）、甲基苄肼（PCZ）、氮烯咪胺（DTIC）、顺铂（DDP）为铂制剂，可与DNA双链或单链交联，影响DNA链合成、复制，引起癌细胞死亡。目前第2代卡铂（CBP）、第3代草酸铂（L-OPH ），抗瘤谱各有侧重，成为临床上重要的抗癌物。,常见化疗药物的不良反应,现有的化疗药物大多数选择性不强，在抑制杀伤肿瘤细胞时对正常组织细胞，尤其是增殖旺盛的细胞（如骨髓、胃
6、肠道上皮、头发根部）也具有抑制、杀伤作用，因此化疗药物在一般治疗剂量时就可对机体引起不良反应。常见的不良反应有：,1.消化道反应 包括恶心、呕吐、厌食、口腔粘膜炎、腹泻、便秘等，几乎一半以上的化疗药物都有消化道反应，恶心、呕吐反应以顺铂等最明显，给予止吐药物及激素可减轻或防止呕吐。5-FU及其衍生物可引起腹泻，出现严重的腹泻，应立即停药，并予易蒙停等止泻剂治疗。长春花碱类药可引起便秘、麻痹性肠梗阻，停药可自行缓解，予缓泻剂和润肠药可有帮助。MTX、5-FU和ADM可出现口腔粘膜炎或溃疡，应加强口腔卫生，溃疡处给予口腔溃疡散等治疗。,2.骨髓抑制 多数抗肿瘤药物均有骨髓抑制表现为最多的是白细胞下
7、降，也有为血小板或红细胞下降或三者均下降，而且骨髓抑制出现的时间因不同的化疗药物而不同，其对骨髓抑制的轻重也因不同的化疗药物而不同。可通过成分输血及予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或骨髓移植、外周血干细胞移植来很好地解决这个问题。,3.实质脏器的损害 肝毒性：许多抗肿瘤药物在肝脏代谢，如CTX、ADM、BCNU、MTX等，可引起不同程度的肝损伤，予保肝的中西药物治疗可减轻化疗药对肝脏的损害。 肾毒性：DDP、MTX、IFO及亚硝脲类等药物可造成不同程度的肾功能损害，在应用此类药物时应事先了解患者的肾功能，并尽量不要同时应用对肾脏损伤大的药物，应用
8、这些药物时水化利尿可减轻药物对肾脏的损害。,心脏毒性：使用蒽环类药物ADM和DRN等出现心脏毒性，表现心电图改变、心律失常、心功能衰竭等。故在对既往心脏有器质性病变或既往曾多次应用过蒽环类药物的患者应慎重考虑，对可能造成心脏损害的病人可做心电监护及服用辅酶Q。或应用其他保护心肌的药物，在ADM总剂量大于500每立方米毫克时更应慎重。 肺毒性：表现为肺纤维化而造成呼吸功能障碍，这类药物以BLM、亚硝脲类为代表，对肺功能或肺曾接受过放疗的患者要慎用。,4.局部刺激作用： 许多化疗药物有局部刺激作用，会对血管等造成损害，如HN、ADM、NVB、VDS、VCR等，如漏到血管外可引起组织坏死。故用这类药
9、物应高度重视，最好选择大的静脉，可置PICC或锁骨下静脉置管。一旦漏到血管外则要尽量抽出漏出的液体，并局部冷敷、封闭、给解毒剂等。,5.神经毒性： 抗肿瘤药物可造成周围神经和中枢神经的损伤，而以周围神经损伤较常见，代表药物为长春碱类，表现为指（趾）端麻木、腱反射消失、感觉异常、便秘等，使用草酸铂时，可出现感觉异常或肢体麻木、遇冷加重，停药后可自行恢复。予VitB1、VitB12等保护神经的药物可能有所帮助。,6.脱发： 抗肿瘤药物损伤毛囊，导致毛囊内增殖较快的细胞死亡，引起不同程度的脱发，以蒽环类、CTX、鬼臼碱衍生物较明显，联合应用时，脱发加重，停药后可逐渐生长新毛发。,PICC导管的护理,
10、PICC是指经外周插管的中心静脉导管，通过外周静脉将导管送入上腔静脉，并可长期留置，免除患者多次静脉穿刺及输注高渗、刺激性较强药物时的痛苦，避免了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症，穿刺成功率高，无需局部麻醉、缝针，创伤小。,PICC导管适用于需长期静脉输液的病人、胃肠外营养（TPN)、输注刺激性强药物（如化疗药）缺乏外周静脉通道等。,1.按医嘱使用PICC导管，操作前了解病人凝血机制，签署知情同意书。 2.选择穿刺的静脉，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，末选头静脉。 3.按需要准备用物，根据PICC导管操作指南进行置管。,PICC置管的护理,4.操作过程严密观察病人的病情变化及穿刺部位有无
11、渗血等，及早发现并发症。 5.术后常规进行胸透，以了解导管末端的位置。 6.保持穿刺部位清洁、干燥，伤口敷料在置管后24小时更换1次，以后每周更换1次，夏季每周更换2-3次，敷料污染随时更换。肝素帽每周更换一次，正压接头每月更换一次。,7.输液前后用生理盐水以脉冲方式冲管，在注射最后0.5-1ml时以正压封管。 8.使用高压注射器或用小于10ml注射器冲管时，因压力过大，可能会造成导管破损。因此，冲管时使用不小于10ml的注射器，且不能用于某些造影检查时高压注射器推注造影剂。,9.记录导管置入长度，穿刺过程，固定状况及X线检查结果。置管后每天注意观察体温变化及穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛等情况
12、，并做好记录。拔管时记录拔管日期及原因、拔管后穿刺部位有无异常等。,1.穿刺点出血 置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1-2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10-20min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。,常见并发症的预防及处理,2.感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹用0.9%生理盐水清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每24h更换。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒
13、，保持导管周围皮肤的无菌环境。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，并给予抗感染治疗。,3.导管堵塞 护士需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，用0.9%生理盐水反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用500u/ml尿激酶溶液冲管，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。,4.静脉炎 行PI
14、CC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日2-4次，每次20-30min。,1.出院带管的护理 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。,出院带管及拔管的护理,交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用保鲜膜包住置管的肢体缠绕2-3圈，上下边缘用
15、胶布贴紧，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿。及时更换敷料。保持敷料清洁干燥，每周更换1-2次，可来福无针密闭输液接头每月更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时到医院请专业护士处理。,2.拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时 ，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20-30min在继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h。嘱患者拔管后24
16、h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。,化疗操作者的职业防护,化疗操作者的个人防护措施,戴圆帽、防护眼罩、戴十二层以上纱布口罩或活性碳口罩、穿防护衣、戴双层手套（内戴聚氯乙烯手套，外戴橡胶手套）。,由专业护士负责配制； 化疗药物应在生物安全柜内配制，操作台面铺一块有塑料背面的一次性治疗巾，可以吸附溅洒的药液； 抽取安剖内液体时，应将其内药液轻弹至颈部以下，用无菌纱布包裹安 头部掰开，用注射器抽取药液时，针尖坡面应在液面内，避免抽取过多空气； 抽取安剖内粉剂时，应将稀释液沿着安剖的管壁缓慢加入，以免药粉飞溅； 抽取密封瓶内液体时，向瓶内注入空气量不应超过药液量； 抽取密封瓶内粉剂时，注入瓶内的稀释液不应过多，以免压力过大拔出针头时药液飞溅。,化疗药物配制要求,化疗药物溢出的处理,如果不慎将化疗药物溢出到台面，应用纱布吸附药液，再用消毒液反复擦拭被污染的台面；操作中不慎将药液溅到皮肤，应立即用水彻底冲洗，再用肥皂水冲洗，避免药液经皮肤吸收；如溅到眼睛应该立即用生理盐水彻底冲洗，必要时眼科就诊。,药物污染物的处理,使用过的一切污染物，如手套防护衣等应放于专用袋内集
