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1、目的： 关注腔梗，远离认知损害/痴呆，通过医患双方的共同努力， 让心脑血管病患者远离痴呆，享受健康和幸福的生活！,主办单位：中国阿尔茨海默病协会（ADC） 记忆健康360工程项目组织,背景： 2010年底，ADC与记忆健康360工程项目组织联合开展了 “关注认知，远离痴呆”关爱项目，100家医院参与了心脑 血管病患者认知损害的MoCA筛查，发现腔梗患者常见,腔隙性梗死引发CISS大讨论,CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型,“怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？”,腔隙性梗死定义,腔隙性梗死（Lacunar infarctio
2、n）：发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0.2-20mm，多在3-4mm 腔梗主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质 腔隙状态：多发性腔隙梗死,1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”,腔隙性梗死,Stroke. 2007;38;2979-2984.,腔梗影像学表现,临床表现及分型,腔隙综合征：腔梗的经典表现，小量脑出血吸收以后遗留小囊腔或小的中风囊,分型（1965年Fisher等将其临床症状归纳成21型，常见6型）,纯运动性卒中（PMS） 纯感觉性卒中（PSS） 感觉运动性卒中（SMS） 共济失调性轻偏瘫（HAH） 构音不良-手笨拙综合征（DHS） 变异型PMH
3、,脑血管疾病.2002；194,从影像学和临床表现看腔梗定义,经典定义 经典的腔隙性综合征表现 影像学见到腔隙梗死灶 较常用 影像学见到腔隙性梗死灶 但临床表现不典型（不典型腔隙综合征） 几乎不用 仅有影像学梗死灶而没有临床表现,（国际常用）,（这种情况应命名为silent stroke）,腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现（经典或不经典的腔隙综合征）,流行病学,我国现存脑血管病患者700余万人 04年缺血性和出血性脑卒中比例上升到6.06:1 腔梗约占急性缺血性脑卒中的25% 尸检发生率为6%-11% 7080岁多见，50岁以下仅占8%左右 男性多于女性，为女性的26 倍,现代脑血管病学.20
4、03；227,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,中国脑卒中防治.2011（01）；4,腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分， 临床识别、诊断不易， 但其对患者生活影响巨大,腔梗与再发卒中、长期生存率、 认知功能损害显著相关,腔梗后卒中复发率高 腔梗后长期生存率低 腔梗增加认知功能损害/痴呆风险,Stroke. 2001;32:2592-2596.,腔梗患者长期生存率低 卒中复发率高,研究设计 样本：178例腔梗（纯运动性卒中PMS）患者 终点：随访10年/死亡/复发卒中,累积生存率（%）,风险患者数,卒中后，年,腔梗患者 正常对照,腔梗患者长期生存率（后5年）显著低于正常
5、对照组，第10年相对生存率0.73（95%CI，0.60-0.86）,卒中复发率（%）,卒中后，年,42例（23.5%）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（P=0.025， P=0.024 ）,腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、 卒中复发率无显著性差异,尽管腔梗患者早期（1月、1年）死亡率和卒中复发率低于非腔梗卒中患者，但长期（5年）相比无显著差异,综述（29项研究） 样本：4940例腔梗患者， 10426例非腔梗卒中患者,OR 3.81（ 95% CI 2.775.23） OR 2.32（95% CI 1.743.08） OR 1.77（95% CI 1.282.45） OR 2.
6、11（95% CI 1.203.69） OR 1.24（95% CI 0.851.83） OR 1.61（95% CI 0.962.70）,1月死亡率 1年死亡率 5年死亡率 1月卒中复发率 1年卒中复发率 5年卒中复发率,腔梗患者风险高,非腔梗患者风险高,Brain (2005), 128, 25072517,腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗,腔梗患者与非腔梗卒中患者复发卒中类型所占比率不同，但腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗,腔梗 非腔梗,其它 原发性脑出血 非腔梗 腔梗,Brain (2005), 128, 25072517,17% n=46 8% n=23 28% n=79 47% n=1
7、31,14% n=17 3% n=4 68% n=79 15% n=17,腔梗与认知功能损害相关,样本：668例患者，年龄60-90岁 研究方法：磁共振成像，神经心理学测验 随访3年,Stroke. 2008;39:2712-2719.,鹿特丹研究,突发腔梗与整体认知功能下降相关,突发腔梗 无腔梗,Z-Score平均改变,P0.01,认知功能,+0.092,-0.182,腔梗与皮层下VCI主要相关,皮层下VCI 是最常见的类型，占40% 多发腔隙性梗死所导致的VCI远比单个大梗塞导致的常见,Stroke. 2007;38:923-928.,VCI：血管性认知功能损害,认知域 方法 腔梗 r P
8、 整体 MMSE -0.62 0.001 CAMCOG总计 -0.54 0.001 语言 CAMCOG语言 -0.36 0.025 行为 CAMCOG行为 -0.58 0.001 记忆 WMS-MQ -0.54 0.001 执行功能 连线试验 B (s) 0.84 0.001 连线试验 B(e) 0.47 0.006,CAMCOG：剑桥认知测验,WMS-MQ：韦克斯记忆量表,腔梗患者常伴WMC，影响认知功能,WMC：脑白质病变,Stroke. 2004;35:1826-1830,WMC主要分布于腔梗患者的额枕区和顶枕区,WMC严重的腔梗患者认知功能损害更严重,（%）,P=0.024,P=0.0
9、38,P=0.036,WMC：脑白质病变,Stroke. 2004;35:1826-1830,WMC分级较高的患者腔梗严重，认知功能减退严重,腔梗显著增加痴呆风险,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 .,痴呆,OR 20.7,(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0),JAMANun研究,导致认知功能损害/痴呆的腔梗部位,皮层下灰质和白质易受损，腔隙性梗死病灶75%位于额叶-皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,额叶-皮层
10、下环路部位 （75%）,其他（25%）,腔隙性梗死病灶分布,认知损害 首次被列入中国指南,影像学参数与VCI,白质病变 腔隙性梗死 微出血 脑萎缩 新鲜梗塞 陈旧梗塞/无症状性梗塞,腔梗与VCI密切相关！,思考,腔隙性梗死与认知损害关系密切 腔梗是如何导致认知损害的呢？ 从病因谈起,中国缺血性卒中分型（病因）,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外 大动脉,检查欠缺,CISS历时3年，最终版本,CISS：Chinese Ischemic Stroke Subcla
11、ssfication，中国缺血性卒中亚型,腔梗是穿支动脉疾病，以 （小/微血管病变）为主， 也有动脉粥样硬化或心源性,穿支口动脉粥样硬化 载体动脉AS 穿支玻璃样变性 近段A或心源性栓塞,脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.,穿支部位小梗死至少有四种机制,（但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失）,微小血管和微小血管病变,脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍,小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄,脑内小动脉，肌层完全变性，
12、由玻璃样变纤维组织构成,导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化,微小血管占脑血管的绝大部分,Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179 Neurosurgery, 43(4), October 1998, 877-878,鼠的脑皮质血管模型,微血管扫描电子显微照片,脑血管铸形图,多发性腔隙性梗死下的小血管病变,腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显丢失,将造成神经元和其他结构丢失，导致血管性痴呆,纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病,The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,19
13、99,53:337-343.,小血管病（50%）,大血管病（23%）,混合性病变（16%）,其他（11%）,小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因,思考,腔隙性梗死导致认知损害/痴呆的最主要病因是微/小血管病变 更为有效的干预措施是什么呢？,SIVD：皮质下缺血型血管性痴呆,Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733.,MID： 多发梗死性痴呆,脑小血管病变是腔梗、认知功能损害的起始环节,尼莫地平可从源头遏制和延缓痴呆的发生,* 除血管危险因素外，遗传因素、年龄以及生活方式等也在其中发挥了一定作用,Am J Geriatr Psychiatry.2006;1
14、4:724-733,延缓痴呆的发生,AHA/ASA发表科学声明 关注血管性因素在认知损害/痴呆中的重要作用,社区研究中，微观梗死比宏观梗死更常见。在75%的老年人中，显微镜下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病 神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是VCI进程（从轻度认知功能损害到痴呆）中的重要因素 强调VCI和AD患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、神经退行性变的相关性，关注VCI和 AD与脑微血管结构改变的相关性 尼莫地平对小血管病的作用值得深入探究,今年7月21日 AHA/ASA联合在线发表,Stroke. 2011;42,应用尼莫地平之前的血管直径 mm,Auer.
15、 L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 1982,增加血管直径(%),脑动脉小分支 脑动脉大分支 脑动脉主干或颈内动脉,尼莫地平能够扩张各种脑动脉 尤以脑动脉小分支为著,尼莫地平扩张脑微血管作用更明显,16例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观 察静脉输注尼莫地平1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况,Stroke 1983;14;210-213,软脑膜动脉（n132）平均静息直径为：87m（25-305m） 其中，直径小于70m的动脉占57%(75/132),所有动脉（ 25-305m）,直径小于70m的动脉,放入水溶液五分钟后的尼莫地平,放入水溶液五分钟后的尼膜同,尼膜同,尼莫地平,共同沉淀法,精良的 制作工艺,荣获 美国专利,脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水， 片剂的工艺成为高生物利用度的关键,加入助溶剂 确保良好的水溶性和脂溶性,水分子,助溶剂,尼莫地平分子,共同沉淀法：提高药物生物利用度,Acta Pharmaceutica Sinica 1997,32(9):708-710 European Journal of Pharmaceutical Sciences 2004,21:487-491,尼膜同的生物利用度远高于国产品,生物利用度比较研究发现：尼膜同片的最大血药浓度（Cma
