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1、1,羊水栓塞,Amniotic Fluid Embolism,丽水市人民医院 麻醉科 徐巧敏,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism, AFE),胎膜破裂 羊膜腔内压力过高(子宫收缩过强） 血窦开放 母体宫颈管或子宫壁损伤 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂
2、胎盘附着处,发生羊水栓塞的条件,胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈 宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产 损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术 某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫 强力按压腹部及子宫 高领初产和经产妇,发病诱因,宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关 子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道 胎盘边缘处血管 羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度,羊水进入母血循环途径,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶
3、段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关,临床表现,前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状 轻者救治后症状消失， 重者出现下列三个阶段症状,急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡,临床表现 阶段1,凝血功能障碍 高凝低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 血尿，呕血 阴道大量出血 - 不凝 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，
4、甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。,临床表现 阶段2,多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水,临床表现 阶段3,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 立即进行抢救 正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键,诊断,血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 右心房扩大，心肌损害 与DIC有关的实验室检查,
5、为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscita
6、tion. 2007;72(2):324-32.,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscit
7、ation. 2007;72(2):324-32.,消耗性低凝血证据 进行性血小板计数（ 10”） 纤维蛋白原含量 1.5g/L，重症可低于1g/L 可用血凝块观察试验代替,凝血功能检查,继发性纤溶亢进证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) ：DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤溶抗进时，3P实验为阴性，3P实验可预测DIC不同阶段。 其他继发性纤溶的检查 D-二聚体 抗凝血酶（AT ) 纤维蛋白肽A（FDA） 纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时4080ug/ml 微血管溶血的证据 2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%,抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大
8、 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁,死亡后诊断,空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感 血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎， 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞 子痫：有明显妊高征表现 ，高血压，蛋白尿， 休克出现晚 子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象,鉴别诊断,时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现 重视诱因和前驱症状 拟诊羊水栓塞加强临床观察，先
9、予处理 边治疗边诊断 作出初步诊断，即采取抢救措施 高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例 宫缩剂应用无效,诊断注意点,合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察 防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤 人工破膜注意点 避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 严格掌握剖宫产指征 宫缩过强时适当应用镇静剂 中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮,预防,抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理,抢救原则,抢救步骤,保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机
10、正压给氧 抗过敏 地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg 氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注,步骤（一）,解除肺动脉高压 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节,抗休克 补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O 调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml静脉滴注 纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴
11、注 以后根据血气予纠正,步骤（二）,防治DIC 发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素 肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。 适应证： 诊断明确的DIC,病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好,有下列症状结合化验室检查，1小时内用肝素效果较好。,步骤（三）, 血小板下降150109/L以下，皮肤出现出血点 或瘀斑 血液呈高凝状态，静脉取血血液粘 滞，血压 下降 顽固性休克，休克与失血不成正比例 血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降， 持续性血管内
12、凝血 凝血因子消耗引起的持续出血不止，出血不 见凝血块,禁忌证： 有显著的出血倾向或潜在的出血病 结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病 手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血 弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶抗进阶段,肝素用法： 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用,纤溶亢进 抗纤溶 6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注 Pamba 200-300mg/d 静脉滴注） 补充凝血因子 输
13、注新鲜血 鲜冻干血浆，冷凝沉淀物 补充血小板悬液和纤维蛋白原 静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子,保护心肌和预防心衰： 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用 预防肾功能衰竭： 少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿 可用速尿40mg静脉注射，视病情重复 预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素,步骤（四）,产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇死亡率极高。 一旦怀疑，立刻抢救，包括抗过敏，解除肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。 抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。,总结,谢谢！,
