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1、缺血性脑血管病 临床诊断及治疗,yinyunxia,急救,脑卒中,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院,中华神经科杂志，2010,2,1、怀疑卒中患者院前处理规程,ABC支持 检查血糖、 体温、 SpO2 治疗低血糖 禁止喂食,病史采集要点,症状发作时间（患者最后看起来正常时间） 过敏史 近期用药史， 重点是抗栓、 胰岛素、 降压、 抗癫痫 既往病史，重点是高血压、 糖尿病 最后进食时间 既往事件， 包括卒中、 心梗、 创伤、 手术、 出血,转运途中处理,患者平躺， 头抬高不超过20 尽可能开放静脉通道 静脉生理盐水（避免含糖液体） 用16 1
2、8号针穿刺非受累侧上肢 最好输液前抽血 第二次检查和神经科评价 准备溶栓流程表,院前建议,管理 ABCs 心电监测 开放静脉通道 氧饱和度低于92的患者吸氧 检查有无低血糖 禁止经口进食 通知接诊的急诊室 快速转运到有救治急性卒中条件的医院,院前不建议,对血糖正常的患者给含糖液体 过度降血压（可以引起低血压、 降低脑灌注、 卒中恶化） 过多静脉液体（引起颅内压增高）,2、 急诊评价,10分钟,15分钟,25分钟,45分钟,60分钟,判定是否卒中 开放肘正中静脉，输生理盐水 抽血化验（血常 规、 血生化、 凝 血象） 开取检查： 头部 CT、 心电图、,神经系统检查 NIHSS,完成CT扫描,拿
3、到CT报告 拿到所有血液化 验报告,用上针对性治疗 药物（如rt-PA),NIHSS评分,意識程度 (1a) 0-3 意識程度 (1b) 0-2 意識程度 (1c) 0-2 眼球運動 (2) 0-2 視野 (3) 0-3 面部肌力 (4) 0-3 上肢運動 (5aL, 左上肢) 0-4 上肢運動 (5bR, 右上肢) 0-4 下肢運動 (6aL, 左下肢) 0-4 下肢運動 (6bR, 右下肢) 0-4 肢體運動失調 (7) 0-2 感覺功能 (8) 0-2 語言功能 (9) 0-3 構音困難 (10) 0-2 忽略 (11) 0-2,NHISS评分解释,Stroke Scale Stroke
4、 Severity 0 No Stroke 1-4 Minor Stroke 5-15 Moderate Stroke 15-20 Moderate/Severe Stroke 21-42 Severe Stroke,脑缺血CT的早期征象,脑组织密度减低(高密征） 豆状核模糊 脑沟变浅 岛叶带消失,脑组织密度减低=不可逆脑损害,缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低 钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足 脑组织含水量升高1 CT密度降低2.5HU 左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低 这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质,大脑中动脉梗死：六
5、小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。 见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。 在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊,岛带征,岛叶密度减低并肿胀 对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉） 这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环 需要与单纯性脑炎相鉴别,脑卒中的症状识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重
6、头痛、呕吐 意识障碍或抽搐,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,症状识别,脑卒中,笑一笑 动一动 说一说,笑一笑 动一动 说一说,症状识别,脑卒中,脑卒中的院前急救,怀疑卒中患者院前处理规程,ABC支持 监测血糖、体温、血氧保护度 治疗低血糖 禁止喂食,病史采集要点,症状发作时间（患者最后看起来正常时间） 过敏史 近期用药史,重点是抗栓、 胰岛素、 降压、 抗癫痫 既往病史，重点是高血压、 糖尿病 最后进食时间 既往事件，包括卒中、 心梗、 创伤、 手术、 出血,院前建议,管理ABC 开放静脉通道 氧饱和度低于92%吸氧 检查有无低血糖，禁止经口进食,院前不建议,对血糖正常的患者给含糖液体
7、过度降血压（可以引起低血压、 降低脑灌注、 卒中恶化） 过多静脉液体（引起颅内压增高）,3、一般治疗,血压调控 血糖 92% DVT预防 营养 /吞咽,3、1 血压调控,对于实施溶栓和其他急性再灌注治疗的患者 在治疗前血压持续BP 185/110mmHg， 应该给予降压治疗。 再灌注治疗之后， 保持血压 180/105 mmHg至少24小时。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,伴有其他内科并发症的患者， 应该积极降压治疗 急性心肌梗死 急性肺水肿 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾功能衰竭,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,对于不做溶栓治疗的患者 应先处理紧
8、张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 当血压显著升高时(SBP 220 mmHg or DBP 120 mmHg) ，可以降压治疗。 有证据的目标值是：自发病前24小时内血压降低大约15。 血压骤降导致脑缺血风险升高。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,对于低血压患者 应该寻找低血压的原因。 应该治疗低血容量和心律失常。 如果没有这些情况， 可以使用血管活性药物， 以改善脑血流。 小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,既往服用降压药物的患者是 否继续用药? 没有临床资料 正在进行临床试验 AHA/ASA建议再没有禁忌症、 以及神经症状稳定
9、的情况下，可以重新启用降压治疗。 (中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010: 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。),3、2血糖控制,当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗， 急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生。 （中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010: 推荐意见： 血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 血糖低于2.8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。）,脑卒中急性期血糖管理流程图,证据,卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加
10、重，另一种为单纯的应激性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。 无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。,低血糖,对所有急性卒中/TIA患者尽快测量血糖。 对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。,证据,卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关。 严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。 低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚
11、至可造成不可逆的严重脑损伤。,INSULINFARCT 试验,对于急性卒中患者是强化胰岛素 还是皮下胰岛素？ （INSULINFARCT 试验） 结论 静脉连续胰岛素滴注在前24小时改善血糖控制， 但是梗死面积扩大。 对于超急性期缺血性卒中患者， 不推荐静脉连续胰岛素。,3、3 DVT预防,美国医疗质量指标 对于DVT高风险患者(不能活动)在48小时内给予深静脉血栓预防。 华发林 肝素 低分子肝素 其它抗凝剂 气动加压装置,ACCP-9： 缺血性卒中VTE预防,对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者， 建 议预防剂量的皮下肝素或低分子量肝素或间断 加压装置 (Grade 2B)。,对于急性缺血性
12、卒中不能下床活动的患者， 不 建议使用弹力袜 (Grade 2B)。,美国胸内科医师学会（ACCP）在胸（Chest 2012，141：7S-47S） 杂志公布了第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP-9）。,对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者， 建 议预防剂量低分子量肝素优于普通肝素 (Grade 2B)。,3、4 吞咽评价和管理,吞咽障碍 吞咽障碍是指由多种原因引起的， 由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收， 还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎， 严重者危及生命。,筛选试验,筛选试验 （ 1） 任意程度的意识水平下降 （
13、 2） 饮水之后声音变化 （ 3） 自主咳嗽减弱 （ 4） 饮一定量的水时发生咳嗽 （ 5） 限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在,美国卒中医疗质量控制指标 吞咽筛查： 在经口进食前吞咽筛查,吞咽困难评价：临床评价,洼田氏饮水试验： 患者端坐， 喝下30ml温开水， 观察所需时间和呛咳情况。 1级（优） ， 能顺利地1次将水咽下； 2级（良） ， 分2次以上， 能不呛咳的咽下； 3级（中） ， 能1次咽下， 但有呛咳； 4级（可） ， 分2次以上咽下， 但有呛咳； 5级（差） ， 频繁呛咳， 不能全部咽下。 正常： 1级， 5秒之内； 可疑： 1级， 5秒以上或2级； 异常：
14、 3， 4， 5级。,吞咽困难的处理,改进食物性状（软食或者糊状食物） 采用代偿性吞咽方法（低头或转头） 功能锻炼（康复治疗） 如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食,缺血性卒中临床指南,ESO卒中一般处理（ 2008） 1. 在患者出现症状的前24小时间断监测神经功能、 脉搏、 血压、体温和氧饱和度Recommendations (1/4) (Class IV, GCP) 2. 如果sPO2低于95%应该给氧 (Class IV, GCP) 3. 对于严重卒中和有吞咽困难的患者， 应该规律监测水电平衡(Class IV, GCP) 4. 卒中发病的最初24小时只给生理盐水 (0.9% (Class
15、 IV, GCP) 5. 急性卒中不推荐常规减压治疗 (Class IV, GCP) 6. 下列情况下推荐谨慎降压处理：反复测量血压过高 (220/120 mmHg)，或者严重心衰、 主动脉夹层和高血压脑病 (Class IV, GCP),ESO卒中一般处理（ 2008）,7. 避免血压骤降 (Class II, Level C) 8. 由于低血容量或伴有神经功能恶化的低血压应该给予扩容剂 (Class IV GCP) 9. 建议监测血糖 (Class IV, GCP) 10.血糖180mg/dl (10mmol/l)应该给予胰岛素治疗 (Class IV, GCP) 11.严重低血糖 (37
16、.5C) 应该寻找伴发的感染 (Class IV, GCP) 13.建议使用扑热息痛或通风来治疗发热 (37.5C) (Class III, Level C) 14.有免疫力的患者不建议预防使用抗生素 (Class II, Level B),4、 静脉溶栓治疗,4、 静脉溶栓治疗,缺血性卒中溶栓治疗对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中患者， 推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA) (Grade 1A)。,对于发病345小时的急性缺血性卒中病人， 推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA) (Grade 2C)。,对于不能在发病4.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者， 不推荐静脉r-tPA(Grade 1B)。,对于由于近段脑动脉闭塞而不符合静脉rt-PA标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作前6小时内动脉rt-PA（由于
