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1、细菌耐药与抗菌药物选择 关注铜绿假单胞菌耐药,重症医学科 徐亮,纲 要,细菌耐药的严峻形势 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考 定植还是感染 药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断,一、细菌耐药的严峻形势,全球正在面临细菌耐药问题,世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代 超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50% 2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性今天不采取行动，未来就无药可用。”,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（
2、一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,全球面临主要细菌耐药问题, MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。 VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 万古霉素中介的金葡菌 VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 万古霉素耐药的肠球菌 ESBL(E
3、xtended-Spectrum B-lactamse) 超广谱酶(大肠/肺克) Inducible Ampc (Ampc基因突变，高产量，50%三代头孢耐药) 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 Non-Fementatives(非发酵菌) 泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽,非发酵菌, 指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单
4、胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌,主要非发酵菌种类,2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,非发酵菌成为HAP最主要分离菌,刘又宁，中国14家大型教学医院HAP临床调查,2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率,2011 CHINET,2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率,2011 CHINET,2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率,二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考,铜绿假单胞菌(PA) 属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中, 也可广泛定植于人体消化道、
5、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位 呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0m，长约1.5-3.0m。一端有单鞭毛，无芽孢。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长,铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势,铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出,铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出,铜绿假单胞菌耐药机制,铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上,Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607616.,死亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n = 148,MRSA组,n = 49,铜绿假单胞菌感染严重危及患
6、者生命,角膜炎,医院获得性泌尿系感染 12%,烧伤感染死亡率达60%,VAP 死亡率达38%-60%,肺炎16%,血流感染 10%,Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998,手术伤口感染 8%,免疫抑制 死亡总数30%,AIDS死亡总数 50%,铜绿假单胞菌感染的高死亡率,耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，影响患者预后,诊断及治疗思考,临床分离到PA如何确定是感染还是定植 药物的选
7、择 最佳抗菌疗程 疗效的判断,PA感染的危险因素,皮肤黏膜屏障的破坏 免疫功能低下 菌群失调 慢性结构性肺病 长期住院，尤其是ICU 曾长期使用三代头孢菌素,如何区分定植与感染？,PA肺部感染的治疗原则,联合治疗能增加药物的抗菌谱,联合治疗优于单药治疗,Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.,VOL 24, NO 1 WINT
8、ER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE,抗假单胞菌内酰胺类氨基糖苷类 抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类 抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类,2007 Infectious Diseases Society of America（IDSA） 2005 the American Thoracic Society (ATS),抗假单胞菌内酰胺类,抗假单胞菌喹诺酮类,氨基糖苷类,PK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数,时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于血药浓度高于MIC的时间,铜绿假单胞菌感染治疗 及早经验性治疗,铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程,PA感染抗菌治疗疗效判断,铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加 铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗 诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染 治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因素、重视抗感染外的综合治疗。,感谢您的耐心聆听！,
