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1、2019/4/20,安徽省乡镇卫生院 卫生技术人员合理用药知识培训讲义 农村抗菌药物的合理应用,主要内容：,1.农村地区不合理应用抗菌药物的现状 2.合理用药的概念及调研指标 3.抗菌药物的临床应用指导原则 4.抗菌药物的合理选用 5.各类抗菌药物的主要特点,一、农村地区不合理应用抗菌药物的现状,不合理应用抗菌药物的主要表现：,选择对病原体无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 给药途径或给药间隔时间不当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物 过早停药或感染
2、控制多日而不及时停药 无指证或指证不强的预防用药,处方药应为事宜的药 在事宜的时间以共众能支付的价格保证药物供应 正确的调剂处方 以准确的剂量，正确的方法和用药日数服用药物 确保药物安全有效,1987年WHO提出合理用药标准,药品正确无误 用药指针事宜 药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人事宜 剂量、用法与疗程妥当 用药对象事宜，无禁忌症，不良反应小 药品调配及供给病人的药品信息准确无误 病人遵嘱情况良好,1997年修订后的合理用药标准,二、合理应用抗菌药物的概念,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物 Antiinfective drug
3、s,抗肿瘤药物,化学治疗药物 Chemotherapy drugs,抗病毒药 抗真菌药 抗微生物药 抗蠕虫药 治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等),抗菌药物,抗菌药物的概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,合理用药的调研指标,三、抗菌药物临床应用指导原则,2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布了抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则） 指导原则对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响： 规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医
4、疗安全,行政干预 技术干预,国家指导原则要求： 各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则 建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 管理办法 进行“分级管理” 医院药事管理委员行使日常管理职责 医师查房：应含有抗菌药物应用内容； 临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。 定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低 轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、
5、药品价格等某方面存在局限性 严重感染、免疫功能低下者合并感染。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级管理原则,安徽省管理规范三线用药目录,处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意,抗菌药物应用的指征及科学选用,治疗性用药指征 1 初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果 2 确诊为细菌性感染者，经病原检查 3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝
6、杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,四、 抗菌药物的合理选择,1.根据药效学选择 2.根据药动学选择 3.根据不良反应选择 4.不同人群的选择 5.其他：药代动力学/药效动力学参数等,抗菌药物的临床选择,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,首先尽早查明感染病原，针对性用药,根据药效学选择,品种选择,肺部感染 ：肺
7、炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致 泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌 女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌 肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌 软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌 乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,抗菌药物临床应用预警机制,应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员,应该慎重经验用药,应该参照药敏试验结果用药,应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染： 需氧菌及厌氧菌混合感染 胸腹部严重创伤
8、并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染 2.病因未明又危及生命的严重感染： 先联合用药，待确诊后再调整用药 3.需长程治疗但易产生耐药性的感染： 如结核病、深部真菌病 4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用 如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎 5.一般药物不易渗透的感染部位： 中枢神经系统,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等 速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类 慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,抗菌药物对微生物作用方式,联合用药结果： +协同 +拮抗 + 相加或无关 +相加或协同 +无关或相加 +相加,
9、各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案 包括： 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药,根据药代动力学选用,给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药间隔以药物的34个t1/2为宜 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外),临床药理学重要理论,给药途径
10、 轻症感染po 重症感染、全身性感染iv+po 3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程 1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时 2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,四、根据不良反应选用,抗菌药物的不良反应可分为A型和B型,（A、B型不良反应的特点）,抗菌药物的不良反应,注：+，表示不良反应发生率较高，反应严重；+，表示不良反应发生率低，反应较轻,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,老
11、年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的2/31/2。 2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用：-内酰胺类 避免：氨基糖苷类 糖肽类 TDM：有明确应用指征时，个体化给药,新生儿抗菌药物的使用,新生儿药物体内过程的特点： 体内酶系统不成熟 影响药物的代谢灭活 肾脏发育不全 影响经肾排泄的药物 细胞外液容量较大 药物消除相对缓慢 血浆蛋白结合药物能力较弱 游离药物浓度高,抗菌药物治疗原则,原则： 用药量宜适当减少； 避免应用毒性明显的药物（见下页表） 尽量避免肌注给药,新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应,抗菌药物在孕妇中的应用,妊娠期药物体内过程的特
12、点： 血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增； 对某些药物的毒副作用较敏感； 某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应 抗菌药物的应用原则： 药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使用； 有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用； 某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,抗菌药物血胎盘屏障通透性,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药,抗菌药物在肾功能减退患者中的应用,药的基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必
13、须调整给药方案； 药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案； 抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,按化学结构分类,抗菌药物的四种分类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类 氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星 大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类 四环素类：四环素、米诺环素 酰胺醇类:氯霉素 林可霉素类：林可、克林 喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星 磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),按抗菌谱分类
14、,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等 主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类 广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素 抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽 抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类 抗代谢类 磺胺类及TMP 影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等,抗菌药物按作用原理分类,繁殖期
15、杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等 速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类 慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,抗菌药物对微生物作用方式,一、内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。,1青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 青霉素和（Penicillin G, Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，Benzathine
16、 Penicillin G, Bicillin）的特点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,青霉素类药物的共同特点：,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。 因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或
