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1、糖尿病足的护理,目录,1. 糖尿病足的概念,3.,糖尿病足的分级及分期,4. 糖尿病足的预防及护理,5.,糖尿病足的治疗,糖尿病足的概念,合并神经病变 下肢感染 溃疡形成和 末梢血管病变 或深部组织的破坏 患者达到DM的49.5% 被截肢者占非外伤性截肢的40%-60% 50%的截肢是可以避免的,病因,与周围神经系统病变有关: 保护性感觉的减弱或消失 与周围血管病变有关: 关系是肯定的，是目前公认的截肢危险因素 与高血糖状态有关： 易发生感染 新概念:糖尿病皮肤隐性损伤,糖尿病足的高危因素,有溃疡史 外周血管病变 足变形 移动能力差 独居,神经病变 胼胝 视力差 年长,糖尿病的足病,患糖尿病超
2、过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。,糖尿病的足病,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。 早期正确的预防和治疗。4585%的患者可以免于截肢。,糖尿病足的发病机制,周围神经病变 周围血管病变 感染 其他,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失 运
3、动神经病变-肌肉萎缩、压力改变 自主神经病变-出汗少、皮肤开裂,血管病变,动脉粥样硬化、组织缺血 感染-组织需氧和营养物质增加 缺血性病变-局部缺氧与营养物质 溃疡-微循环不良,缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。,感染,足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌有
4、些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。,其他：足的压力异常,身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。 胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡、神经病变，而引起足部肌肉萎缩和压力失衡。 足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等 压力异常可用于预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡，截肢术后的对侧截肢也与压力有关。,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧
5、,溃疡,感染,坏疽,截肢,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,皮肤干裂,感觉丧失,创伤、烫伤,肌肉萎缩,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,糖尿病足的分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。 根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法:,糖尿病足的Wagner分级法,0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃 1级-表面溃疡，临床上无感染,2级 较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎 无骨髓炎或深部脓肿 溃疡部位可存在一些特 殊的细菌，如厌氧菌、 产气杆菌,3级 深部溃疡 常影
6、响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎,4级 缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽即提示神经 病变,5级-全足坏疽,糖尿病足的分期,1期，正常的足 2期，高危的足 3期，溃疡的足 4期，感染的足 5期，坏死的足 6期，不能保留的足,糖尿病足部溃疡的分型,神经性溃疡: 神经系统病变引发局部 感觉功能丧失 各种外伤因素致足部溃疡 缺血性溃疡：血管病变使局部缺血导致组织坏死 神经缺血性溃疡：神经系统及血管病变共同影 响,神经性溃疡与缺血性溃疡区别,预防的方法,（1）每天必须坚持洗脚，在洗脚前检查双脚及足底有无鸡眼或长水泡。,预防的方法,（2）检查双脚趾间有
7、无裂痕感染、水泡或是皮肤变色。 （3）足部皮肤是否干燥。 （4）病人自己不能检查可由家人替代检查。,预防的方法,（5）保持足部的清洁，每天以温水洗脚，水温的温度在38-40度之间，若要泡脚，时间不能超过10分钟，用肥皂涂抹在脚上轻轻揉搓，用温水冲洗干净。洗完毕，用柔软的毛巾擦拭，保持皮肤的滋润，可涂抹润肤膏，以保持皮肤湿润。 （6）气温低要格外注意保暖。,泡 脚,时间不能超过10分钟,预防的方法,（7）足部皮肤的保养，以适量的凡士林擦拭双脚。,预防的方法,（8）足部去老皮的注意方法：以柔软的刷子或细致的浮石，海绵轻轻的擦洗，避免烫伤、勿用热水泡脚或用其他的足部保暖装置。,预防的方法,（9）修剪
8、指甲时，要用指甲刀，勿用剪刀。指甲要修平直，齐指一端，用钝头的锉刀锉平指甲面。当局部有鸡眼一时有疼痛时，麻木而继续承重，会导致皮肤的全程溃烂、坏死。因此，禁止乱用成药，或用手撕皮。可用软刷擦洗脚趾或用纱纸浮石擦掉死皮。嵌入性指甲或是鹰爪指甲切勿自行处理，因找整形外科医生处理。,穿鞋的注意事项,（1）尽量穿布鞋，保持足部不受挤压，切记赤脚。 （2）鞋子质料要柔软，要穿宽松舒适的布鞋。 （3）穿鞋前，应先检查鞋内有无异物，穿新鞋前应先检查有无粗边，暴露的钉子暴露于表面。 （4）至少要备两双鞋，保持鞋子的清洁干燥。买鞋的时候应选择傍晚的时间。 （5）穿新鞋的时候要经常检查脚有无不适。,穿袜子的方法,
9、选择能吸汗的白色或浅色的棉袜或毛袜。 袜子应无突出的缝隙、破洞以免损伤足部，切记防止绑腿袜,一旦使用绑腿袜， 要注意松紧带要宽， 不能有约束的痕迹。 脚趾能舒张， 每天要更换袜子。,改变生活习惯,（1） 戒烟、戒酒，适当运动，控制体重、血压、血脂及血糖。 （2） 避免两腿交叉于膝盖上而坐。 （3） 避免盘腿而坐。,糖尿病预防,糖尿病足照护团队,病人,糖尿病专科医师,糖尿病专科护士,骨科医师,整形外科医师,血管外科医师,康复科医师,伤口护士,足疗师,营养师,糖尿病足护理新的特点,（1） 愤怒、悲观和失望的心态。 （2） 内疚、混乱等不良情绪。 （3） 焦虑恐惧的心理。 （4） 怀疑、拒绝和满不在
10、乎的心理。 （5） 厌食抗拒治疗的心理。 综上所述，对老年糖尿病建议的特点，要常测试足部的感觉，例如：关节位置感觉、足部振动感觉、疼痛感觉、温度感觉、触感觉、压力感觉等。,糖尿病足护理要坚持四项原则,特制 帮助 必须 不宜,（1） 特制： 要穿特制大小适合的柔软舒适的鞋 （2） 帮助： 请家人帮助检查足部，有异常到医院请医生帮助就诊,（3） 必须： 每日必须检查鞋袜是否平整，每日必须检查足部的皮肤是否完整，足部感觉是否完善，每日必须用温水洗脚 （4） 不宜： 不吸烟，不赤脚行走，足部不用刺激性药物，不宜用热水带、或炉暖脚的原则,根据病人的心理状态，病人接受知识的能力逐步降低，因此，不能急于求成
11、，向病人灌输知识，在与病人进行交谈时，要有针对性的进行心理上的安抚与解释，让不同的病人从极端的思想中解放出来，避免心理紧张和精神刺激，从关心的角度入手，加强心理上的沟通，增进感情的交流，取得病人的信任，在着手进行健康指导。,护士在平时要严密观察病理变化，及病人心理状态，耐心听取病人的苦诉，了解病人异常的心理原因，利用语言的技巧尽快安抚病人的情绪，给病人以支持鼓励，并提供疾病的忠告，让病人了解糖尿病虽不能根治，但要合理的控制饮食，适当的运动，科学用药，良好的情绪可以很好的控制疾病并能使你的健康像正常人一样的工作与生活。,皮肤的护理,皮肤瘙痒时，避免挠、抓，以免破溃，预防外伤，冻伤或是烧伤。千万不
12、用锐器修脚或用腐蚀性强的药物涂抹，以免足部损伤造成不可挽回的后果。在运动后，注意揉搓脚趾，蹬腿有利于脚的末梢循环。,饮食指导,教会病人根据自己的标准体重，热量标准，来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化和物的含量，少食高胆固醇高脂肪的食物。三餐按照1/5，2/5，2/5来分配。肥胖者应该通过饮食来减轻体重，随时监测血糖的变化，及时调整药物及胰岛素的剂量，使血糖维持在正常或接近正常的水平，保证病人的血糖得到良好的控制，对防止糖尿病足的发生有着重要的作用。,糖尿病足的治疗原则,全身治疗 局部处理 外科治疗 中医中药治疗,糖尿病足的治疗,全身治疗 1.控制高血糖（胰岛素） 2.抗感染 3.扩血管抗凝溶栓
13、 4.恢复神经功能 5.纠正相关急慢性并发症 6.调脂（他汀） 7.坏疽局部处理,局部处理,清创（循序渐进） 换药（胰岛素、654-2、表皮生长因子等） 新型伤口护理敷料（含银离子）,缺血性伤口处理 (干性),保持伤口清洁干燥 保守方法:药物、物理治疗、保暖 避免使用加压包扎、湿性疗法,缺血性伤口处理 (湿性),可选用新型敷料 伤口不宜过湿 清创宜保守、谨慎 避免加压包扎,非缺血性伤口处理原则,及时清除坏死组织、保持引流通畅 保持伤口的湿润及清洁 溃疡外的压力重分配（全接触模型鞋）,创面清创,彻底清创-非常关键 自溶性清创+外科清创 注意筋膜、肌腱、血管、神经、骨,肌腱、骨外露,坏死的肌腱和骨
14、应尽早清除 有活力的肌腱尽量保护尤其是参与活动的重要肌腱 敷料的选择-注意保湿,外科治疗 清创、缝合:多采用两个阶段清创及延期愈合 皮肤移植:对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植 截趾(肢):出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去,中医中药治疗,中医辨证分型治疗 :寒湿阻络证 、血脉瘀阻证 、热毒伤阴证 、气血两虚证 分期治疗 :可分为急性期、缓解期、恢复期 中医外治 :熏洗、中药外敷、冲洗等,小结,认真评估、判断，首先确定溃疡的类型 对非缺血性溃疡，尽早积极处理 缺血性溃疡（干性伤口）配合医生做好血管复通后处理 缺血性溃疡（湿性伤口）清创宜谨慎、知情同意 做好健康教育，提高患者治疗的依从性 强调多科合作 及时评价效果，及时调整非常重要,谢谢,
