细菌耐药现状和对策课件

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1、细菌耐药现状及对策,2,第一部分,国内革兰氏阴性杆菌的耐药现状,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）,71.6%,4,2007-2010 年CHINET监测网各医院革兰氏阴性杆菌比例的变化,比例的变化（%）,2010年CHINET监测网临床分离菌在 各类标本中的分布,呼吸道标本 （46.9）,尿液标本 （19.9）,血液标本 （11.9）,伤口脓液（5.2）,无菌体液（4.0）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.2）,其他（8.2）,脑脊液（1.0）,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,7,2007-2010年前五位革兰氏阴性杆菌比例的变化,比例的变化（%）,20

2、10年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属 (鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率（%）,2010年各医院泛耐药株

3、数,2010年各医院泛耐药株数,CAP中非典型病原体检出率明显升高,非典型病原体培养困难 孵育时间长（4周）,血清学检查和分子检测方法的发展应用,早期临床诊断困难,非典型病原体检 出率明显升高,1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12%,2007年研究显示全球CAP中非典型致病体均20%,（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8,细菌合并非典型病原体 最常见,我国CAP病原学构成,10.2%,老年人非典型病原体发病率增高,Marston B

4、j,Plouffe Jr,File TM,et al. Arch intern Med,1997.157:1709-1718,过去 -非典型病原体特别是支原体和衣原体 主要见于青壮年CAP,20世纪90年代中后期 -非典型病原体在老年人中呈渐进性增高,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9

5、:144-153.,(N=4337),全球非典型病原菌发病率普遍较高,非典型病原体在CAP中呈上升趋势,CAP中非典型病原体所占比例逐年升高,肺炎支原体耐药现象严重，呈局部蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临

6、床株,肺炎支原体耐药率%,我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,德国 法国 日本 上海 北京,Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009; 53: 21582159 / AAC 2008;52: 348350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. Epub ahead of print /J Clin Microbiol.2007; 45:35343539,肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69%,356例成人

7、患者中共分离到67株肺炎支原体： CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL),63/215,4/141,检出率(%),CAP患者,急性上呼吸道感染患者,Clin Infect Dis 2010;51:189194,WangMG,26,革兰阴性杆菌 Gram-negative bacilli,肠杆菌科 Enterobacteriaceae: 以往占GNB的80 埃希菌属：大肠埃希菌 Escherichia coli 克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae 肠杆菌属：阴沟肠杆菌 Ent

8、erobacter cloacae、 产气肠杆菌E. aerogenes 沙雷菌属：粘质沙雷菌Serratia marcescens 变形杆菌属：奇异变形杆菌Proteus mirabilis 摩根菌属： 摩根摩根菌Morganella morganii 枸橼酸杆菌属：弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacter freundii 沙门菌属：沙寒沙门菌Salmonella typhi 志贺菌属：福氏志贺菌属Shigella flexneri 糖非发酵菌 Non-fermenting GNB (non-fermenters) 其他：嗜血杆菌属、鲍特菌属、军团菌属等,WangMG,27,糖非发酵菌 No

9、n-fermenters,假单胞菌属 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia 产碱杆菌属 粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalis 伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia 黄杆菌属(金黄杆菌属) 脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum （脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum ）,主要细

10、菌耐药问题,革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌：ESBLs, AmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动,24,29,中国ESBLs发生率的上升,大肠埃希菌ESBLs发生率：CHINET，中国,30,社区感染菌中产ESBLs情况,社区获得性感染中ESBL产生率 大肠埃希菌 E. coli, 16% 肺炎克雷伯菌 K. pneumoniae, 17%,Ling TK. AAC 2006; 50: 374,31,Urbnek K, et al. J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,ESBL

11、s(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加 与第三代头孢菌素使用率增加相关,DDD* /每100床位-天,3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,20 16 12 8 4 0,耐药菌株百分率（%）,三代头孢菌素使用率 耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：,*DDD=限定日剂量,32,喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性,一项西班牙的病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素 结果： 结论：喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素之一,Rodrg

12、uez-Bao J, et al. J Clin Microbiol. 2004;42(3):1089-94.,39,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议) 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等,41,Importance of non-fermenters,糖非发酵菌的临床分离率上升明显 糖非发酵菌耐药性高 对许多抗菌药物天然耐药 对原有效药物的耐药性上升迅速 出现泛耐药菌株 Pan-resistant 临床治疗困难

13、、病死率高,WangMG,35,铜绿假单孢菌 的耐药性及其感染抗菌治疗,36,铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,37,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足 high dosage 疗程足 long treatment course 联合 combination -内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度

14、高， 抑制biofilm,WangMG,38,泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制,多种耐药机制共同参与 产酶 碳青霉烯酶（Carbapenemase) ESBL，AmpC 膜蛋白丢失（porin loss） 主动外排（active efflux） 靶位改变 PBPs,Target modification,Efflux,46,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染 VAP：ventilation-associated pneumonia 术后腹腔感染 ICU重症病人等 治疗 多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷

15、霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 合用丙球？,WangMG,40,多粘菌素类 Polymyxins,主要品种：多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素E（粘菌素，colistin） 药效学 对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药 多粘菌素B优于多粘菌素E 药动学： 主要由肾脏排出，t1/2 6h 不良反应：肾毒性22（多粘菌素B较E明显）， 神经毒性 用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日100150mg），静脉滴注,WangMG,41,例、泛耐药铜绿假单胞菌感染,M 65y 脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入院，痰量多、黄色 检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音 肺CT：两下肺渗出，少量胸腔积液 痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均R 问题：如何治疗？,WangMG,42,不动杆菌属细菌 的耐药性及其感染的抗菌治疗,43,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮 头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 帕尼培南等 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,51,泛耐药不动杆菌感染,常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环