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1、糖尿病肾病 （diabetic nephropathy，DN） 马鞍山市中心医院内分泌科 郑谌,全球,2000 2030,154 m 370 m,55 m 84 m,发达国家,发展中国家,99 m 286 m,WHO, March 2003,糖尿病的全球负荷（20002030）,?,内容提要,糖尿病肾病概述 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病临床表现 糖尿病肾病的防治 预防 治疗,1.糖尿病肾病概况,糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。 30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病,2.糖尿病肾病发病机制,遗传因
2、素 血流动力学异常 糖代谢异常 细胞因子和生长因子 其他因素,发病机理,肾小球入球小动脉扩张,高血糖,终末糖基化物产生,肾小球高灌注、高压力,IV型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与肾小球基底膜结合,肾小球蛋白降解,血浆蛋白滤过,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓形成,细胞增生 基质增生,蛋白尿,肾小球硬化,肾单位数量,系膜间质增生,细胞增殖,蛋白尿,形成自身恶性循环,高血压,3.糖尿病肾病临床表现,糖尿病肾病的分期 Mogensen,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,
3、糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(GFR降低),初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,DN临床转归与并发症,DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。,实验室检查,尿蛋白：主要诊断依据 其他生化指标：层黏蛋白P1，型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等 反映肾小管功能障碍的标志物：包括2微球蛋白，视黄醇结合蛋白，1微球蛋白，尿蛋白-1 尿酶检测 肾活检病理学诊断 肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR，肾脏体积 ，后期GFR ,4.糖尿病肾病的防治,三级预防 一级：阻止早期D
4、N的发生 二级：阻止早期DN临床DN 三级：阻止已确定的临床DNESRD,主要措施 控制血糖 控制血压 定期监测及时发现微量清蛋白尿 系统教育、监测、治疗糖尿病 避免肾损害药物应用 适时透析或胰肾联合移植,治疗,饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗 控制血糖 降压治疗：ACEI、ARB首选 调脂治疗 肾功能不全治疗,从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人 饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0.6g/kg/d,2003年ADA 对DN病人低蛋白饮食治疗的建议,1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a酮酸/氨基酸制剂 2.保证每日热量达3035Kca
5、l/Kg以避免发生营养不良,糖尿病肾病 低蛋白营养治疗方案,蛋白入量 从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd。,糖尿病肾病 营养治疗实施方案,热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),治疗面对的主要问题,肾功能进行性的丧失（GFR） 大量蛋白尿 伴发的高血压 血糖控制/胰岛素抵抗 血脂紊乱 由无法排泄的代谢产物 的积聚所引起的尿毒症症状,对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑,增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性 为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题,DN重在预防，定期监测，早期发现，早期治疗，控制血压，血糖在理想水平,谢谢！,
