疾病分类、手术分类概述课件

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1、疾病分类、手术分类概述,病案管理科 尹振举,三级评审关于疾病分类对临床医生的要求,一、国际疾病分类 ICD-10,疾病分类概念,疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行排列分组。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，是将原始资料加工为信息的重要工具。 统一的疾病命名是分类的基础，标准化的分类方法是医院间、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。,如： 医院的等级评审在进行现场评审前，各家医院应向卫生局提供各种医疗质量的相关数据，其中主要数据来自于病案首页的信息，而首页中疾病、手术的分类是最重要的部分； 根据病案首页提供的信息、数据进行综合评估，决定现场评审时要重点抽查的病

2、案等； 医师在SCI中发表论文，必须提供疾病分类编码。,疾病命名,临床工作中经常遇到的不利于分类的情况： 一种疾病有几种不同的名称，需先判断这些不同的名称是否属于同一种疾病。例如：老年性白内障又称年龄相关性白内障； 以人名或地名命名的疾病； 医师随意命名疾病，是最为常见的一种情况；如盆底综合征（大便困难） 与国际上命名有冲突的特定含义命名，如：颈椎病，乳腺增生等； 颈椎病国际上是指颈椎所有的疾病，在我国临床特指颈椎骨性关节炎，可伴有脊髓病或神经根病 乳腺增生国际疾病分类中指乳腺肥大，在我国临床通常是指乳房纤维囊性病,1、什么是ICD-10？,国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。全称为“

3、疾病和有关健康问题的国际统计分类“ 是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准； ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病； 涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章,2、ICD-10的结构 由三卷书组成： 第一卷：类目表 A00Z99 第二卷：指导手册 第三卷：字母顺序索引,3、在我国推行ICD-10的意义,1.国内与国际交流 2.医疗机构的医、研、教服务： 临床论文的85%来源于病案的统计与分析 3.为医疗机构的管理服务： 评估医疗质量与医疗效率；评估医疗管理效 率；设计临床路径方案；设计临床准入方案 4.医疗付款中的疾病分组,4、ICD-10应用范围 住院病人病案首

4、页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 医疗付费制度的改革（如：单病种付费、DRG等）,5、ICD-10的分类方法 根据病因分类： 第一章传染病和寄生虫 根据某种疾病分类： 第二章肿瘤 根据解剖系统分类： 第六章神经系统疾病 根据某一特定时期分类 第十五章妊娠、分娩和 产褥期 根据症状、体征分类： 第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者 科研与备用分类： 第22章 U编码 根据病理学分类： 肿瘤形态学编码,6、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 例如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频

5、率分组 例如：J21 急性细支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中，一般是.8或.9。,各系统疾病诊断及编码范围,1.某些传染病 （A00B99） 2.肿瘤 （C00D48） 3.血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病 (D50D89) 4.内分泌、营养和代谢疾病(E00E90) 5.精神和行为障碍 （F00F99） 6.神经系统疾病 （G00G99） 7.眼和附器疾病 （H00H59）,各系统疾病诊断及编码范围,8.耳和乳突疾病 （H60H95） 9.循环系统疾病 （I00I99） 10.呼吸系统疾病 （J00J99） 11.消化系统疾病 （K00K93） 12.

6、皮肤和皮下组织疾病（L00L99） 13.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00M99） 14.泌尿生殖系统疾病 （N00N99）,各系统疾病诊断及编码范围,15.妊娠、分娩和产褥期 （O00O99） 16.起源于围生期的某些情况 （P00P96） 17.先天性畸形、变形和染色体异常 （Q00Q99） 18.症状、体征和临床与实验室异常所见（R00R99） 19.损伤、中毒和外因的某些其他后果 (S00T98) 20.疾病和死亡的外因 （V01Y98） 21.影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00Z99） 22.用于特殊目的编码 （U00U99）,卫生部疾病分类与代码库,等效采用世界卫生组织疾

7、病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10） 为推进疾病分类标准化、规范化，满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。在4位ICD-10标准编码基础上拓展到6位编码，一共对22739个疾病进行了扩展,1.是一个具有国际编码的医院常见疾病表，使多数疾病达到一病一码的详细程度，相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断，特别是尾码不是“00”的疾病条目。医师如果以此为疾病诊断时，还需要对疾病名称进行补充或修正。,慢性胰腺炎ICD-10分类,临床路径 “轻症急性胰腺炎” ICD-10分类：,慢性阻塞性肺病ICD-10分类,2.部位不分左右、肿瘤将部位和形态学分开等，这些细节

8、都需要临床医生进一步进行补充。,代码库中包含“左”字诊断22个,代码库中包含“右”字诊断21个,字典库中绝大部分疾病名称遵循临床诊断名称，但部分名称要遵循ICD-10的疾病名称。 例如： 以乳腺为例 良性肿瘤 乳腺良性肿瘤 原位癌 乳腺原位癌 恶性肿瘤 乳腺恶性肿瘤 继发恶性 乳腺继发恶性肿瘤 动态未知 乳腺肿瘤 动态未定 乳腺动态未定肿瘤,肿瘤形态学编码 1346 个,3.恶性肿瘤的交搭跨越和复合癌,交搭跨越：原发部位不明确，一个恶性肿瘤发生于两个或两个以上相邻的部位。 代码库中有44个交搭跨越的分类 复合癌：独立的多个部位的原发性恶性肿瘤或两个性质不同的形态学类型。 （两个或两个以上原发恶

9、性肿瘤）,乳房原发恶性肿瘤ICD-10分类,食管原发恶性肿瘤ICD-10分类,支气管和肺恶性肿瘤ICD-10分类,举例：复合癌,男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。 出院诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 主要诊断：复合癌 C97 M8000/3,4.与临床诊断习惯相差太大的分类,根据卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类（ICD-10）编码的

10、要求。疾病分类不仅仅是病案统计人员的业务，它的基础工作与医师直接相关，医师诊断要根据疾病分类的要求填写，诊断的完整性要强调病因、部位、病理和临床表现；在诊断名称确切的同时，要核对疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。疾病诊断名称不能缩写，要写全称，按照国际疾病名称书写规范的要求进行书写。,医师书写疾病名称应注意：,疾病诊断的构成 疾病诊断的构成应包括：病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份

11、是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。 例如不能只写“心肌梗死”这样的诊断，因为急慢性、ST断抬高型、前壁、后壁等都会影响编码的结果，当然在无法确诊的情况下，心肌梗死也是可以编码的，只是编码的特异性差，以后资料利用程度低，而且按病种付费时这类编码将归入最简单最轻微的那类，影响了付费额度。,病因清楚、解剖部位准确、病理学明确,病因：细菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、创伤性、中毒性等等 解剖部位：脑恶性肿瘤要区分大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑 、脑干等；膀胱恶性肿瘤要区分膀胱三

12、角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈；肺恶性肿瘤注意区分肺上中下叶 病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鳞癌、类癌、良恶之间、畸形、变态等等,临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。 例：发烧（热）待查 黄疸原因待查 临床表现 临床表现 宫内环 妊娠22周 状态 状态,注意：由于疾病分类不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考代码库中的疾病诊断，但不能完全按照疾病分类书写诊断，应书写规范的疾病名称。 能采用代码库里的诊断尽量采用，找不到的再联系编码员维护,常见错误类型,1.例如：4

13、8例出院诊断肺炎的出院病人 检查结果： 7 例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质） 2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病； 38例：是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎 原因：肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因，描述中应指出病因如： 支原体肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎,2.例如：89例出院诊断肺部感染的病人 肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等，是一个不明确的诊断名称。 结果只有1例选择正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感

14、染性肺炎。,3.例如临床诊断： 上消化道出血 乙肝后肝硬化 门静脉高压症 食管静脉曲张破裂 按主要诊断选择规则要选择合并诊断 （肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血）,4.例如临床诊断： 高血压病 III期 高血压性心脏病 心功能不全，III级 高血压性肾病 肾功能衰竭 按主要诊断选择原则要选择合并诊断 （高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭 ）,主要诊断一般应该是：,对患者健康危害最大，也可以理解为影响病人生命的疾病，是病人所患疾病中最严重的疾病 花费医疗精力最多，也就是耗费医疗资源最多的疾病，是本次住院的治疗的目的，比如病人住院主要是做了一个动脉支架置入手术，肯定消耗的医疗资源要多，那么他要

15、做动脉支架手术的原因，例如某个血管狭窄就应该是主要诊断 住院时间最长，可以理解为治疗时间最长的疾病，其实这也是呼应了第一条原则，最严重的疾病肯定治疗时间最长。,1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行了经皮冠状动脉介入治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0,2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95,3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3,二、手术操作分类 ICD-9-CM-3,1、手术操作的定义,狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。,要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏。,手术和操作填写顺序,1.手术室手术 2.非手术室手术 3.有创操作名称 4.治疗性操