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1、新生儿营养支持与护理,赣南医学院第一附属医院儿科 欧阳燕,新生儿消化系统特点,30-36周才出现有效而协调的吸吮及吞咽功能，34周后有系统的肠蠕动，因此半数以上早产儿有喂养困难。 新生儿胃呈水平位，贲门括约肌松弛，胃容量小，消化能力弱，易发生溢乳、呕吐、腹胀、腹泻。 早产儿各种消化酶不足，在缺氧和喂高渗乳汁后易发生坏死性小肠结肠炎。,足月新生儿喂养,母乳喂养: 母乳是新生儿最理想的天然食品，营养丰富，并含有多种免疫成分，易消化吸收并且经济、方便、温度合适，不受污染。 人工喂养: 配方乳接近母乳故目前多推荐婴儿配方乳喂养。配方乳喂养的新生儿，食量有个体差异，可根据体重增加的速度及大便的性状来调整
2、，切忌过少、过稀或过多，过浓，一般间隔3小时一次，分次配制，用具应严格消毒，奶液温度要适宜以确保安全。,早产儿喂养,早期喂养：尽量早期足量喂养，因吸吮能力差胃容量小，喂奶间隔时间应视具体情况而定，可两小时一次或按需给予。如体重过低（1300g以下）可推迟开奶，同时定期让早产儿吸吮无孔奶头以利消化液分泌和锻炼吸吮功能，尽早胃肠营养。喂养时头部抬高15-30奶后右侧卧位以防呕吐窒息。 奶量计算：可根据胎龄、体重具体情况而定，开始可以每次2-4mlkg，以后每次增加1-2ml kg。,胃管喂养,适应症 早产儿吸吮和吞咽功能弱，吸奶量少，热量供应不足。 肺炎呛咳明显者。 气管插管患儿。 口腔疾患患儿。
3、 昏迷患儿。,胃管喂养应注意的问题,应根据婴儿的年龄及体重选择合适的胃管。 选择经口插管、重力喂养。 胃内喂养时应确定胃管的位置，检查胃管是否在胃内。,胃管喂养应注意的问题,胃内喂养时应检查胃潴留量。 注意操作卫生，每次管饲前后用温开水冲洗管道。 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,完全胃肠外营养,TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养“，亦称为“人工胃肠“(Artificial Gut)，所谓的“静脉高营养“一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。,二、TPN的适应症,1、患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间不能经胃肠
4、道进食。 2、患儿营养状况差，有以下情况： （1)五天以上不能经胃肠道进食。 （2）至少一周内每日经口提供的营养不足人体需要的60%。 （3）3-5天内经口提供的营养不足人体需要的80%。 3、患儿处于应激或高代谢状态。,TPN的成份,TPN应当提供足量所有的营养成份,并且 和普通食物尽可能相同的比例.因此,包氨 基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微 量元素和水.,作用：提供主要的能量（50） 类型： 5GS 10GS 50GS 葡萄糖的热卡计算：1g葡萄糖产生4kcal热量。,葡萄糖液,TPN的成分,血管对葡萄糖浓度的耐受性： 外周静脉：12.5%，中心静脉：2535% 人体对葡萄糖的
5、耐受性： 输注速率：67mg/kgmin 输入高张糖的危害： 周围静脉炎；渗透性利尿 检测：血糖,静点葡萄糖液注意点,电解质溶液,作用：提供日需电解质 类型：0.9%NaCl 15%KCl,小儿电解质溶液的配制-糖盐钾溶液,10%GS 80ml 100ml液的配制 0.9%NaCl 20ml 15%KCl 1ml,作用：提供主要能量（35） 提供必需脂肪酸 类型：10脂肪乳剂 20%脂肪乳剂 20%中长链脂肪乳剂,脂肪乳剂,脂肪乳剂特点,与血液等渗，可经周围静脉输注 可作为脂溶性维生素的载体 脂肪乳供能计算 1g脂肪产生9kcal热量 10脂肪乳剂1.1kcal/ml 20%脂肪乳剂2kcal
6、/ml,初始量: 0.51g/kgd 递增量: 0.5/kgd 最终量: 各年龄组需要量,小儿脂肪乳液用法,氨基酸液,作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质 提供能量（15%） 类型：6%小儿氨基酸,小儿氨基酸液用法,初始量: 0.51g/kgd 递增量: 0.5/kgd 最终量: 各年龄组需要量,高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液 注意氨基酸中的电解质 24小时内均匀滴注 必须有充足的非蛋白热卡供应 双能源供能:葡萄糖脂肪乳 氮热比1:150-200 氮(g)=氨基酸6.25,氨基酸液特点,氨基酸液特点,新生儿氨基酸代谢的特点： 需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的需要
7、。 需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。 新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。 常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸仅用于特殊情况。,维生素制剂,类型：水溶性维生素 脂溶性维生素（避光）,全合一袋配制顺序,微量元素,电解质,磷酸盐,脂溶性Vit 水溶性Vit,氨基酸,葡萄糖,脂肪乳, 升 袋,先,后,小儿肠外营养液输注原则,内环境稳定 循序渐进 由少到多；由淡到浓；由慢到快。,小儿肠外营养液输注,肠外营养输注途径,周围静脉 简便、易行 不需特殊技术及器械 全身继发感染的危险性小 输注葡萄糖的最高浓度为12.5%,肠外营养输注途径,中心静脉 提供较高的热卡和大量的液体
8、 开放维持时间长，液体外渗发生率低 操作复杂、导管价高 全身感染和血栓的危险,配液设备及要求,操作前应洗手、戴口罩，严格无菌操作。 备有无菌操作台：无菌的标准接近于手术室无菌要求。每日定时紫外线照射消毒，紫外线照射前用消毒液擦拭无菌间内台面及地面，每两周一次大扫除，定期做空气培养。 应具有储存药的冷藏柜，使药品在规定温度中有效保存。,配制注意事项,配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完. 为保持溶液稳定，一般营养液中不加其他药物。 TPN的PH值应5.0。 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子
9、总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol.,配制注意事项,配置过程中应严格执行无菌操作规程及三查七对制度。 营养液应在24小时内匀速输入，输入时应严格按照医嘱所开速度进行，不得随意调节。 由于输液泵原因，未达规定时间液体已输入完毕，在查找原因的同时应按原配方，原输注速度继续输入。若达到规定时间，液体尚未输玩，切不可在短时间内加快输液速度。每天可按26小时计算总液量，多余的2小时液量备用。,肠外营养液的护理与监测,营养液输注时要严密观察病人的生命体征与局部情况，了解病人有无胸闷、呼吸困难等，及时发现及时处理。 在配置和保存营养液时，严格执行无菌操作，避免污染。 严格控制输液速度，使用输液泵
10、24小时内匀速输入，不能随意更改使用速度。,肠外营养液的护理与监测,每日应更换输液管道，更换管道时防止空气进入血管。 使用周围静脉输注时应每24小时更换输注部位，以减少对血管内皮的刺激，从而减少静脉炎的发生。 定期进行残液培养，查血糖、肝肾功能、测体重等，有利用掌握输注效果。,TPN治疗中的并发症,与导管有关的并发症: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水,TPN治疗中的并发症,与导管有关的并发症: 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,感染性并发症 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,代谢并发症: 糖
11、代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏 ：必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.,TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱 高脂血症 ：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,
12、血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常 高血氨症：由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. 肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电解质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,肝、胆系统并发症 胆汁淤积性肝炎：主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害
13、所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，,TPN治疗中的并发症,肝、胆系统并发症 胆胆石症：是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥. 肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的并发症,肠道屏障受损 长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害 （感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract,谢谢！,
