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1、机械通气模式选择与参数设置,邹平县中心医院急诊科 赵建国,机械通气的生理效应,改善通气功能，维持有效的肺泡通气 改善气体交换 减少呼吸功,通气参数的设置与调节,各参数的关系,呼吸周期=60/呼吸频率 呼吸周期=吸气时间+呼气时间 分钟通气量=潮气量*呼吸频率 潮气量=吸气流速*吸气时间,潮气量,容量控制中使用 初始设置根据体重：512ml/kg 结合呼吸系统的顺应性及阻力进行调整，避免平台压超过3035cmH2O 有的机型直接设置，有的通过设置峰流速及吸气时间决定 压控模式时，潮气量不能设置，由吸气压力、吸气时间、呼吸系统的顺应性及阻力决定 根据血气结果进行调整,呼吸频率,成人通常设置为122
2、0次/分 设定数值取决于模式及自主呼吸的能力 类型：指令、辅助、支持、自主 根据血气结果及VT综合决定调整,分钟通气量,分钟通气量为潮气量与呼吸频率的乘积 机械通气治疗之初，可将分钟通气量设置在68L，此后根据血气中的PaCO2进行调节,吸气流速及其波形,吸气流速在有些呼吸机可直接设置，有些呼吸机通过调节潮气量、吸气时间等参数间接设置。 一般设置在4060L/min，理想数值应能满足病人吸气峰流速的需要。 压控时不能设置流速，其数值由选择的压力水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。 流速波形有方形波、减速波、加速波和正弦波四种，各有特点。目前临床常用减速波与方波。,吸气时间,通常为0.81.2秒
3、 适当的设置能保持良好的人机同步性 压控时可根据流速-时间曲线调整吸气时间,吸/呼时间比,有些呼吸机可直接设置，有些则是设置吸气时间，吸/呼时间比通过计算得出。 生理情况下呼气时间稍长于吸气时间，通常将吸/呼时间比设置为1：1.51：2。根据不同病情适当调整，如COPD患者可延长呼气时间，限制性通气功能障碍患者则适当缩短呼气时间。 当吸气时间长于呼气时间为反比通气，可以改善氧合，但对循环影响大，容易人机对抗,吸气末正压时间,又称为屏气时间或吸气末停顿时间。 指机械送气气流停止后，呼气阀暂不开放，使吸入气体继续在肺内停留一段时间，维持一定程度的气道、肺泡内正压，可以改善气体在肺内的分布，促进氧气
4、的弥散。 一般不超过呼吸周期的20% 吸气时间=送气时间 + 屏气时间,吸气压力,包括压控的吸气压及压力支持的吸气压 不超过30cmH2O，根据病人呼吸系统的顺应性、阻力及潮气量调整，尽可能保持低水平,呼气末正压 （positive end-expiratory pressure，PEEP）,正常情况下，呼气末气道压力为零，如果人为地施以正压，使气道及肺泡内压高于大气压，即构成呼气末正压。PEEP一般设置在515cmH2O，太低不起作用，太高则容易引起气压伤，并影响循环功能。,PEEP的特点,PEEP的作用： 增加功能残气量 避免呼气末肺泡萎陷 改善通气血流比例 PEEP的副作用： 减少心排血
5、量 增加颅内压 气压伤,呼气末正压,常用于以ARDS为代表的型呼衰 如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征 最佳PEEP应结合目标PaO2及DO2的基础上，联合FiO2和VT考虑 一般选择压力容积曲线的LIP+2；或根据PEEPi决定，一般为其数值的80%,吸氧浓度,根据动脉血氧分压（PaO2）来调节吸氧浓度，原则是在维持PaO2在8kPa以上的前提下，尽量降低吸氧浓度，以避免氧中毒。 在机械通气的初始阶段，为迅速纠正机体的缺氧状态，可短时间应用高浓度氧 长时间吸氧，氧浓度不能超过50%。,触发灵敏度,是为了使呼吸机的送气过程与病人的自主呼吸同步而设置的。 触发机制：压力
6、触发和流速触发。 一般设置在-0.5-1.5cmH2O或25L/min。 触发灵敏度设置过高会引起误触发，过低会增加患者的吸气负荷,呼气灵敏度(Esens),呼吸机从吸气相转入呼气相时的吸气峰流速百分比。 在自主呼吸中起作用 设置越高，吸气时间越短,流量加速百分比,压力切换呼吸时起作用 调节呼吸机到达目标吸气压力的时间，数值越大，到达目标压力值的时间越短 其数值应使压力在吸气结束前到达目标值 对于温和吸气的病人，较理想的数值为小于或等于50%，较激烈吸气的病人大于或等于50%,应答时间,从患者吸气努力开始到机械送气启动的时间 成人应小于0.1秒 新生儿应在0.020.05秒之间,报警界限的设置
7、,现代呼吸机都有自动报警装置，一旦呼吸机故障，工作参数未达到或超过一定水平，便会自动报警。分钟通气量报警的上下限一般为预设值的上下20%30%左右；气道压力报警上限为病人实际气道压+10cm H2O；吸氧浓度上下界限为预置浓度上下10%20%左右。,深吸气功能,又叫叹气（sign），其目的主要是防止肺不张的发生。长期机械通气，特别是在潮气量较小时，有必要设置此项功能。一般每小时进行610次，每次通气量为潮气量的1.5倍左右。,通气模式,是呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化，包括四个基本要素： 吸气相开始（压力触发，流量触发，时间触发，操作者触发） 吸气相限制（压力控制，容量控制）
8、 吸气相结束（时间切换，压力切换，容量切换，流速切换） 呼气相,通气模式,控制通气（CV） 辅助通气（AV） 辅助-控制通气（A/CV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP） 持续气道内正压（CPAP） 双水平气道正压（BIPAP）,控制通气 （controlled ventilation，CV）,适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患者，特点是无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按照预设的潮气量（或压力）、呼吸频率、吸呼时间比进行规律的通气。分为容量控制通气、压力控制通气。,辅助通气 （assisted ventilation，AV）,适用于有自主呼吸，但通
9、气不足的病人。呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发，因而呼吸频率决定于病人的自主呼吸，潮气量则决定于预设的容积（或压力）。,辅助-控制通气 （assisted-control ventilation，A/CV）,是AV和CV的结合，当病人存在自主呼吸时，就触发呼吸机以AV模式通气，如果患者的自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机就以预设频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CV模式。根据病人的情况，呼吸机自动进行AV和CV之间的转换。,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者输送预
10、置潮气量，在两次机械通气周期之间允许患者自主呼吸，自主呼吸的频率与潮气量由患者控制。,SIMV的特点,是指令呼吸与自主呼吸的结合 根据自主呼吸能力水平设置指令呼吸的频率，可以逐渐锻炼呼吸肌肉 可以与CPAP、PSV等模式联合使用,容量切换 （定容型通气）,不管气道压力情况，输送预置潮气量 对健康肺是优先的通气模式 可保证通气量，精确调整PaCO2 增加了气压伤的风险,定容型通气的气道压力,定容型通气时吸气峰压取决于四个因素：气道阻力、吸气流速、肺顺应性、潮气量,压力切换 （定压型通气）,在预定的吸气时间内，呼吸气流以恒定的压力进入肺脏。 是严重ARDS病例首选的通气方法 适合有漏气损失的通气
11、减少了气压伤的风险 不能保证通气量： 有效的潮气量=顺应性*Pmax,定压型VS定容型,定压型 通气压力恒定 通气量不稳定 气体分布均匀，氧合好 同步性好 同等通气量，气道压力低,定容型 通气压力不恒定 通气量稳定，有保证 气体分布不均匀 同步性差 同等通气量，气道压力高,通气参数设定,压力切换通气 压力水平 频率 吸气时间或I ：E 流量加速百分比 触发敏感度,容量切换通气 VT或MV 频率 吸气时间或峰流速 流速波形 触发敏感度,压力支持通气 （pressure support ventilation，PSV）,自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道压力，帮助患者克服吸气阻力和扩张
12、肺脏，当吸气流速降至一定水平，呼吸机终止送气，允许患者呼气。,PSV的特点,患者自己控制呼吸频率及吸、呼气时间 呼吸机与患者的同步性好，不容易发生人机对抗 但自主呼吸不稳定的患者不能使用,PSV的参数设置,PS 呼气灵敏度,持续气道内正压 （continuous positive airway pressure，CPAP）,呼吸频率和潮气量均由病人决定, 呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气,CPAP的特点,适用于通气功能正常的低氧患者 具有PEEP的各种优点和作用 既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行 要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力，常与PSV联合使用 吸气时保证恒定持续正压
13、气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功,双水平气道正压 （BIPAP，Bi-level）,是一种定时改变CPAP水平的CPAP系统。可调节压力的水平和持续时间。无自主呼吸时实际上是压力控制通气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高低两个水平的CPAP上进行。,BiPAP的特点,自主呼吸较少受干扰 不用变更通气模式，即可实现由控制通气向自主呼吸的转换 既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通气障碍型呼衰,BiPAP的参数设置,PEEPhigh PEEPlow Thigh 频率 PS 触发灵敏度 呼气灵敏度 流量加速百分比,通气参数的调整原则,应用呼吸机后，各项参数不是一成不变的，应根据病人的病情，对治疗的反应，
14、血气分析的结果等进行调整。参数的设置和调整是一门艺术。 基础疾病及肺功能障碍的类型 病情变化和监测结果 机械通气的不同阶段,肺功能障碍的类型,基础疾病,肺大疱、严重肺气肿、气胸：易发生气压伤，机械通气时气道压力应控制气道压，可采用压控模式。 低血压及颅内高压：慎用反比通气、 PEEP、吸气末屏气等增加气道压力、影响静脉回流的模式。,病情监测,1、物理检查：神智、心率、血压、呼吸幅度与频率、胸廓动度、呼吸音、紫绀、人机对抗情况等 2、血气分析 3、波形分析 4、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性 5、胸部X线 6、内源性呼气末正压（autoPEEP）,人机关系,潮气量：过小难以满足需要，使RR加快 吸气流速：过小使患者吸气困难 RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高 I：E不恰当：反比呼吸,低氧血症,通畅气道 升高FiO2：如FiO260，而PaO260，PEEP15cmH2O,而PaO260，可增加VT,CO2潴留,MV：与PaCO2负相关，可以通过提高VT、RR增高MV 延长呼气时间：特别是气道阻塞时 PEEP: 降低PEEP,疾病不同阶段,初始阶段：迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低 维持阶段：以最低的FiO2、PEEP保持使SaO290，PaCO2及PH值在接近正常范围 撤机阶段：尽量选用保留自主呼吸的模式,谢谢！,
