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1、我们毕业啦 其实是答辩的标题地方,护理安全与不良事件报告分析,主讲人,时 间,2017年7月14日,今天共同探讨几个方面的问题： 1、护理安全的定义 2、不良事件的定义 3、不良事件的分级 4、不良事件发生的原因与特点分析 5、减少护理不良事件的对策,护理安全的定义,护理安全 是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 具体表现为不发生护理不良事件,产生护理安全问题的背景,护理队伍严重缺编 护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三 护理人才流失严重 护理工作过于繁重 护士职业没有得到应有的尊重,护士面临过大压力,工
2、作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理 生活压力：包括收入、住房、生活方式等方面 继续教育压力 科研压力 晋升压力,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,目的。 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,报告范围,凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,不
3、良事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,不良事件分级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实.,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止. 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：重
4、度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,护理不良事件上报程序,1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。 2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于3-6小时内填报护理不良事件报告单。,报告形式,1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报
5、告单电子表格，以电子邮件形式报告。,常见护理不良事件的分类,输液相关事件 管路滑脱 漏执行医嘱 给药错误 标本采集错误 跌倒、坠床,分娩意外 压疮 患者自杀 烫伤 针刺伤 其他,不良事件发生的原因与特点分析,一、未严格执行查对制度 给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。,二、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱
6、执行错误。,三、未认真对患者进行评估 由于护理人员对患者评估不足而采取相应防范措施造成的不良事件，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。,四、实习带教方面的问题 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度,五、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如： 静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张
7、冠李戴发错药。,六、不严格执行护理分级制度： 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。,七、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。,八、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、
8、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。,九、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生： 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,十、护士长现场督导力度不大， 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。,十一、不良事件发生的时间段分析 不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8:00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续
9、，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。 （2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。,减少护理不良反应的对策,一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查七对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；,另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。,二、合理
10、安排护理人力资源 真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。,三、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。 善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、以及住院患者健康教育评价表等),四、加强带
11、教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,五、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。,六、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。,七、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,八、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。,九、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。,谢谢,
