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1、核心制度解读,临床护理缺陷与意外事件数据统计,核心制度是多少代医务工作者用鲜血和生命总结出来的。 核心制度是保障医疗护理安全的纲领性制度。 没有制度的约束，人类的行为就会陷入混乱。 只有改善人的行为方式，才能最大限度减少不安全行为。,落实核心制度 给力护理安全,操作前的准备、评估、相关理论 操作中可能出现的问题 出现问题后如何处理 怎样落实宣教（内容、方式、如何监控）,加强责任心 建立系统思维,查对案例分享,案例1,患者因“咳嗽气喘” 入院，入院后长期医嘱开具地塞米松5mg+硫酸特布他林0.5mg雾化吸入BID，主班护士处理医嘱后打印出当天治疗单，将第2天的雾化治疗直接转抄到长期治疗单上时，将
2、雾化错抄成IV。第2天A班护士按照治疗单为病人做治疗准备静脉推注时，病人问“医生是不是换药了？”“怎么和昨天的药不一样？是不是搞错了？”A班护士再次核对治疗单后说“没错”，病人未再问，护士就直接将雾化药IV，病人立即出现心慌、气短、胸闷，大汗等不适症状。护士立即通知医生，上报护士长，并予心电监护、吸氧、更换输液管及液体瓶等措施后1小时诉心慌症状好转。家属和病人当即提出质疑，并要护士长和主管医生给一个说法。,1、未打印执行单而手抄又出错。 2、医嘱未经2人核对。 3、病人质疑处理不正确,分析存在问题,1、能打印执行单时不允许手抄 2、医嘱需经2人核对无误方可执行 3、医嘱核对人资质：至少有1名N
3、2级以上护士 4、医嘱核对者在执行单上双签名,改进关键点1：医嘱“2人核对”,1、立即停止操作 2、查源头：电脑医嘱 3、查问当事人：开具医嘱的医生、处理医嘱的护士 4、有争议时咨询信息的权威人物：科主任、护士长、相关专家、权威文献，至少2种方式确认 5、发现错误立即更正 6、向病人解释,改进关键点2：正确处理病人质疑,1、护士要敢于质疑医嘱 2、护士要勇于质疑新事物（从未接触过的药物、新开展的检验项目、新开展的操作、新进的仪器设备） 3、护士要坦诚面对他人质疑（交接不清楚、未执行签名或执行后未签名、错执行 ） 4、有质疑就要追究事实真相,关于质疑,中班新收病人医生开医嘱0.9%生理盐水250
4、ml+维生素C3g+维生素B1200mg静滴，值班护士核对时未发现错误，执行了静滴。次日主班核对医嘱时发现医生将维生素B6开成了维生素B1，经核实，值班护士并不清楚维生素B1不能静滴，后密切观察患者无不良反应，未致不良后果。,案例2,1、护士发现错误医嘱能力不足 2、1人值班未请医生协助核对医嘱 3、科室药品管理不细化,分析存在问题,1、分类管理，标识醒目（口服、外用、静脉、肌注、 高浓度、毒麻剧限、须双人核对、消毒剂） 2、新药管理（及时发布消息、及时学习、观察疗效与反应、建立药品安全管理夹、收集说明书备查阅） 3、系统培训，提高护士药理知识（特殊用法、特殊剂量、特殊浓度、特殊速度、特殊反应
5、、特别监测要求）,关于药物管理,医嘱开长期葛根素250ml+10%kcl 7ml静滴，QD.护士甲摆药，护士乙核对，次日实习护士丙配药后为患者输注，并请当时在病房为其他病人测量生命体征的护士丁在输液卡上冠签名。液体滴至一半时，因滴注不畅，病人呼叫护士，护士乙到病房查看，发现液体瓶内有大块絮状物，立即为病人拔针后将剩余液体带回治疗室，并与其他护士小声嘀咕此事。病人觉得奇怪，随后跟至护士站，发现护士手中的液体有问题，引发纠纷。,案例3,1、所有护士未检查液体质量 2、实习生单独操作 3、发现错误后处理不当,存在问题分析,1、落实药物检查“三步曲” 2、重视错误现场处理（预案演练） 3、实习生不可单
6、独操作,改进关键点,一看液体瓶签上的药名、剂量（规格）、浓度、有效期 二看上下拉环及瓶体是否完好，瓶口有无松动 三倒举对光检查液体有无浑浊、沉淀、絮状物,药物检查“三步曲”,护士甲遵医嘱为患者行头孢呋辛钠皮试，结果为阳性，在输液卡上划“+”符号，下班前口头向护士乙交班：医生在手术室手术，医嘱未停。护士乙接班后取下当日用药,主班护士丙停医嘱后未通知责护停用当日及次日用药，致次日晨头孢呋辛钠长期输液仍摆药。次日护士丁为患者输注头孢呋辛钠组液体5分钟后，患者现面色潮红，诉心慌，腹痛，立即取下输液器及输液瓶，更换盐水及输液器，通知医生进行处理，12：30病情缓解。,案例4,1、未落实皮试阳性首诊负责制
7、 2、未撤出次日执行单及药物 3、主班未落实阶段性查对 4、使用致敏性药物未常规询问过敏史,存在问题分析,1、落实皮试首诊首做负责制（不得交班或请他人代观察，必须2人查看结果，其中有1名N2级以上护士） 2、皮试阳性“四落实”（病房、护士站、治疗室、医嘱） 3、使用致敏性药物确认过敏史（并非只有皮试前） 4、主班落实阶段性查对,改进关键点,病房落实：告知、挂标识 护士站落实：做（+）标识（电脑、医嘱本、执行单、 告知书） 治疗室落实：撤单（当日、次日）、登记白板信 息 医嘱落实：告知并督促医生停止医嘱,皮试阳性“四落实”,1、资质要求 2、职责要求：发出信息，回收信息 3、发挥屏障作用,关于主
8、班,谁执行：主班 什么时间： “2上”“2下” 什么内容： 什么地方： 什么方式： 怎样查：,关于阶段性查对,31床刘XX输液后出院带药，同病房的+30床武XX当日也出院带药，临时口服药要11:30后才能拿回来发放，+30床武XX就先输完液回家下午来拿出院带的口服药。医生安排CCU32床下午转到31床，换班提前将32床病人的电脑信息转到了31床。当日科室病人较多，床位已满，急诊科通知要收治一危重病人，31床刘XX正在输最后一瓶，换班就让A班将31床刘XX暂时睡到+30床，将CCU的32床转到31床。临时口服药拿回来后， A班护士将+30床的武XX的口服药发给了暂住的31床刘XX。下午+30床武
9、XX来拿药，没有药，主班核对后发现口服药发错了，到药房借药发给了+30床的病人，并告知管床医生、电话联系已回家的31床刘XX，告知病人暂时不要服用，先服用自己以前的药物，然后将病人的药物送到病人的手上换回发错的口服药。,案例5,1、落实身份双向确认“三句话” 2、建立转床时间规定：避免治疗高峰时段、前病人未办妥手续时转床,改进关键点,您好！我来跟您核对一下 请问您叫什么名字？ 您是XX床，叫XXX吗？ 不忘查看床头卡、手腕带 神志不清或儿童与家属核对,身份双向确认“三句话”,患者长期医嘱：0.9%Nacl100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入Q8h,排列时间为3：00-11：00-19：00，
10、并用红笔将三点和晚上19点进行标注，晨7：30，护士长检查夜班工作时，发现3：00的治疗未执行，询问夜班护士，解释为“忘记了”。,案例6,1、规范时间用药时间（bid:9-15;q8h:9-17-1） 2、建立时间治疗区，落实摆药与核对,改进关键点,患者，杜XX,女， 5岁，病毒性脑炎，夜间发生抽搐，值班护士电话呼叫值班医生，医生未起床，电话里告知护士IV安定0.7mg，10分钟患儿抽搐未停止，护士一直守护在病床边。护士长夜查房后回病房，查看危重病人，发现患儿抽搐，询问值班护士为什么不叫医生，护士回答“已经叫我IV了0.7mg安定，但抽搐未停止”。护士长立即呼叫值班医生起床，并质疑0.7mg用
11、量太小。后医生说应该说的是7mg，立即补IV6.3mg后，患儿抽搐停止。,案例7,1、一般情况下不执行口头医嘱 2、病人有病情变化，必须呼叫医生到场 3、教会护士夜间呼叫医生的方法 4 、抢救时执行口头医嘱，并且要复述确认，双人核查药物及稀释方法（聆听记录复述确认）,改进关键点,2床，王XX，医嘱留取肝肾功能、风湿全套（2红、1黑试管）。5床，张XX，医嘱急查血常规、肾功能（1紫、1红试管）。护士甲粘贴2病人试管后，放于试管架上，并告知护士乙5床病人急查血常规。护士乙将2个病人的化验单和试管一同放于治疗盘内，先为5床张XX取血常规标本（紫一个），再为2床王XX取血标本（3红、1黑试管）。支助人
12、员收标本时发现标本与化验单不配套，询问护士乙，发现错误。,案例8,1、血标本采集“一人份” 2、备用空试管架及试管（已采集、未采集） 3、仔细核对床号、姓名、住院号、检验材料、检验项目、检验时间及要求 4、建立化验登记本,改进关键点,血标本未采集,关于输血,1、三查、八对、七注意 2、双人床边核对 3、首次告知血型 4、每次询问血型,值班交接班案例分享,患者，男、47岁，1月18日15:00步行入院，全身发冷，首诊护士甲测Bp70/50mmHg ，及时向值班医生反映病情，约10分后值班医生复测Bp为110/70 mmHg，遵医嘱行级护理，予输液抗感染及对症治疗。1月19日9Pm病人输液完毕中班
13、护士乙为其拔针，询问病人无不适。1月20日0：30Am中班护士乙、夜班护士丙、值班医生三人一起到病房行床旁交接班，该患者还未入睡，三人均与该患者交流，该患者无异常，并要求他们出门时将门关上。,案例9,2Am夜班护士丙巡视病区，该患者已入睡，4Am夜班护士丙巡视该病房时未到病人床边观察病人，只在门口看了一下病人，见病人平卧，双手上举放在头两侧。6Am夜班护士丙按照护理常规应该为病人测量生命体征，但担心影响病人休息（因考虑病人休息较晚），未按时为其测量，准备等病人起床后再测。后因一直在处理其它事情，从6 Am7：50Am再未到该病房巡视。7：50Am责护丁与夜班护士丙到床边开始交接班，约8：05A
14、m来到该患者床边时，责护丁发现患者异常，立即通知科主任，经检查确诊患者已死亡。,案例9,1、敢于质疑病情（测量与他人不一致怎么办？病人异常举动我想到了什么？夜深了，病人为什么还不入睡？） 2、落实分级护理制度（我按时巡视了吗？我巡视时发现了什么？我按时测量生命体征了吗？我有没有人造生命体征？我为病人做了什么？） 3、学会统筹安排时间（一人值班，日常工作要做，危重病人病情变化要抢救，新入院病人等着安排，还有一个要换药、拔针等，怎么办？） 4、遇有重大问题，及时请示报告（病区最常发生的意外事件有哪些？我知道怎样应急处理吗？病区设施安全吗？我查看了吗？如果发生问题，我向谁报告，报告顺序？）,改进关键
15、点,关于值班要求,。1、值班期间，坚守岗位，履行职责 2、做到护理人员在岗“四到位” 人到位 心到位 眼到位 情绪到位,某患者，脑炎，3月16日8：50PM二线班护士遵医嘱为患者续加5%GS 40 ML+咪达唑仑24mg持续泵入（速度3ML/H）后下班，P班、N班交接班及巡视病房时均未看输液泵是否正常运转，所进液体与速度是否相符，A班护士7：40AM床边查看病人时发现输液卡上所签时间与速度与所剩液体不符（还剩39ML），询问N班护士回答：输液泵未报警，未为病人更换液体，也未注意到液体未进。,案例10,1、使用仪器时确保运转正常（离开病床前我从头到尾查看了吗？注射器卡入泵槽了吗？泵速与医嘱要求一
16、致吗？运行指示灯在闪烁吗？延长管内有空气吗？卡扣是否打开？穿刺部位有无肿胀？） 2、鼓励病人参与安全管理（我告知病人注意事项了吗？什么情况下要呼叫我？） 3、不依赖仪器报警（我定时巡视了吗？我认真查看了吗？我发现了什么问题？病人及家属反映了什么问题？） 4、认真交接班（我计算了速率、进液量、剩余量相符吗？如不符合，为什么？我查看了穿刺部位吗？病人有没有病情变化，需要调节速率吗？）,改进关键点,案例11,患者因“咳嗽气喘1月，高位截瘫8年”于30/9 入院，患者于8/9行CVC置管术，管道外漏8cm，11/9 A班护士和P班护士未进行交接CVC外漏长度，N班护士接班时发现CVC滑入6cm，和P班护士说CVC滑脱，P班护士未听见就下班了。N班护士未再次说明。12/9 A班护士接班后，发现CVC滑脱，未及时上报医生和护士长，接着给病人输液。病人一直处于低热状态，其他护士将此情况上报护士长，并及时请麻醉科医会诊，进行管道维护并未拔管。13/9医生进行疑难病例讨论后，将CVC拔除后做细菌培养，结果显示“金黄色葡萄球感染”。,改进关键点,1、加强护士培训，掌握新技术（标
