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1、,临床路径管理 柳州市人民医院质控科 潘柳萍 2012年2月16日,一、临床路径的相关知识 二、临床路径管理体系及文件 三、临床路径的实施与管理 四、实施临床路径的效果与体会,质量提高！ 费用降低！,政府保方,患方,医院,医疗相关方不同期待,质量提高！ 费用降低？,费用提高！ 质量提高？,提高医疗质量 加强服务质量 临床路径管理,控制医疗费用 降低医疗费用 病种费用管理,费用管理,医院和政府需要探索,控制费用 不合理增长,促进医疗质量持续改进,质量管理,针对ICD码对应的病或某种手术，使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理依据预先指定的流程表顺序进
2、行，在规定的时间预算的费用内达到预定的治疗结果。,临床路径的概念,时间轴,内 容 轴,住院日,对医疗过程进行规范记录 ，同时在路经单执行签字负责,对病人的诊疗、护理依据可获得的最佳临床证据， “基于时间或治疗结果”预先设定统一的、整合式的、 前瞻性的诊断、治疗及护理的流程 将流程，依据住院天数书面化、表格化，强化 医疗提供者之间的一致性、连续性。,临床路径的要点： 由医疗团队根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医生都需要按此模式进行。 团队成员根据治疗路径结果，分析、评估检讨每一例病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错
3、误，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。 它是一个预先决定的起点和重点流程。运用图表的形式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工作。,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,临床路径标准化诊疗流程图,9,组织管理,个案 管理员,临床路径技术管理委员会,临床路径管理小组,临床路径实施小组,护士长和主治以上医师,临床路径管理体系,参与制定医疗护理计划，观
4、察、监测、追踪病人的医疗 护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划。,1、病种路径表,临床路径文件,病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。 每个临床路径管理的病例从病人入院到出院每一天，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、饮食、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。 内容要具体，详细，而且各不相同。 因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成败。,变异记录的内容包括变异的时间、变异的内容、变异的原因、变异对住院天数的影响. 各级医务人员的签名、护士长和主治医生的最终签名。 将作为分析路径实施效果的重要参考依据。,2、变异记录单,患者的原因 1.症状加剧，紧急治疗 2.术前合并发症 3、
5、出现术后并发症或特殊情况 引流量或分泌物异常、生命征不稳定、手术部位疼痛、过敏反应 、 4.对治疗方案依从性差 5.病人改变心意，更改治疗方案或转院治疗 6.乏人照顾家属要求继续住院 7.病人缺乏安全感不愿出院 8.病人或家属不配合 9、未作或增加部分常规检查,变异的分类,医师的原因 1、更改医嘱 2、漏开医嘱 3、未注明开药原因 4、未按路径流程执行医疗处置及用药 4、延迟手术或延迟检查 5、病历书写未及时完成,护士的原因 1、病情变化未及时报告医师 2、未按路径流程执行医疗处置 3、执行医嘱延误 4、发生变异未记录,系统因素： 1.手术房间不足 2、员工不足、设备不足 3、辅助检查受理时间
6、受限：如CT检查排程太长 4、治疗机器故障/电脑故障 5、因制药原因，药物未送达 6、周日不办理出院、 7、双休日不排手术及不作检查 8、临床诊断与病理诊断不相符,记录病案个例临床路径管理效果，评价指标 1、医疗质量指标、 2、医疗费用指标 3、专科疾病效果评价指标。 4、病人满意度,3、病例个案评价登记表,一、全院动员，基本理论培训 医院组织不同层次医师进行“临床路径”理论培训（分主任、护士长，总住院医师、个案管理员经治医师）； 以卫生部培训班的课件及临床路径文件为蓝本，进行了基本理论的学习，讨论。 目的：使全院医务人员对“临床路径”管理的概念方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作开展打下了
7、基础。,临床路径的实施,1、政策性文件：临床路径管理指导原则（试行） 卫医管发200999号 第三章 临床路径的开发与制订 第八条 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： （一）常见病、多发病； （二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； （三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。,二、病种选择，路径表制定,第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 （一）、医嘱类项目应当遵循 1）循证医学原则, 2）参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范 包括饮
8、食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等 （二）、非医嘱类诊疗服务： 包括健康教育指导和心理支持等项目,2、合理选择疾病种类原则,先少后多,先少后多,3、临床科室层面操作,退出临床路径的标准,操作流程,准备 收集数据 专家意见 综合分析,对象 发病率高、诊断 明确、技术成熟 住院日或医疗 费用差异小,项目确定 卫生部为蓝本， 按循症的原则修改 诊疗项目涵盖 80左右的病例,住院日确定 保证最短时间 最有效的方式 完成重要处置， （病种住院日）,专家论证 诊疗项目 提交临床路径 领导小组,4、管理层面的操作,成立领导小组、制定实施方案、考核办法； 指导科室建立路径实施小组、制定方案、管理措施、病
9、种选择； 根据单病种相关非特异性指标评估表（表3）为临床科室设计病例个案评价登记表； 指导科室根据临床路径表单内容尽可能做出医嘱套餐； 一对一专题培训个案管理员。,临床路径病例个案评价登记表,制定临床路径考核办法：,奖励方面 综合奖： 入路径率 路径完成率 病人满意度，平均住院费用 平均住院日，甲级病历率，实施效果分析，改进的完成情况 单项奖： 路径完成奖 入路径率奖 个案管理员奖 惩罚方面 与科主任、科室副主任、职务津贴挂钩 与科室的绩效考核挂钩 与科室药比挂钩 与科室工作量挂钩（入路径率20% ）,收集各开展的病种临床路径文本及路径表 每月要求路径管理员上交临床路径个案评价登记汇总表，审核
10、上报数据； 根据临床路径内容设计考核检查表， 1、抽查入路径病例的医嘱是否按流程实施 2、检查发生变异后是否在病程录中有相关分析路径表中是否有记录 3、每天医务人员是否按路径表完成各项诊疗内容并签名,管理部门如何监控,变异管理：如记录与分析、出路径标准； 对发生变异较多的病种，参与科室晨会、组织科室讨论修改流程； 对一段时间某个病种进入路径例数少的，从统计室调取相关数据分析，组织培训或更换病种； 因辅助科室原因影响开展，协调、上报院领导行政干预。,管理部门如何监控(续),举例说明,急性阑尾炎临床路径的制定 1.直接用卫生部的临床路径文本。（实行一个月，病人寥寥无几找原因） 2.马上修改文本（实
11、行一个月，入径数量明显增加） 3.实施小组：明确诊断进入路径、控制变异和适时退出路径，其中后两者更为重要。 4.管理部门及时评价临床路径治疗效果。,改后阑尾炎文本,一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.0/K35.1/K35.9） 行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-3：47.01） （二）诊断依据。（没有修改） 预防性抗菌药物选择与使用时机。 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药； 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；治疗性用药时间为入院后尽早开始； 如手术时间超过4小时，加用1次； 急性单纯性阑尾
12、炎无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 急性化脓性阑尾炎无特殊情况，术后腹痛消失、体温正常、血常规复查正常停止使用抗菌药物。,评价与改进,评价 改进,实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报管理小组。,管理小组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。,实施小组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组,临床路径实施与效果,一、我院开展临床路径管理工作的工作量完成情况： 从2011年1月1日至2011年12月31日，我院开展临床路径的专业数有25个，病种数有75个，我院总共入径临床路径的病例数有4308例，变异1559例，退出387
13、例，完成3921例，变异率36.2%，完成率91.01%。 二、实施效果评价： 截止到2011年底，我院有15个病种的临床路径管理取得了明显成效，其入组率达到50%以上，完成率均达到70%以上，平均住院日较实施临床路径管理前缩短1.9天，平均费用较实施临床路径管理前下降622.94元（21.7%）。其治愈好转率较前提高0.8%，死亡率、院感发生率、手术部位感染率、再住院率较前下降或持平。,实施临床路径的体会,临床的路径实施可以使多方受益,对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。 对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。 对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。 对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症,39,Thank You !,
