慢性肾脏病的营养护理课件

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1、慢性肾脏病饮食,江苏省人民医院 肾科 洪惠萍,营养学基础 碳水化合物 脂肪 蛋白质,矿物质、水和维生素 CKD的营养不良 营养管理 温馨提醒,营养学 营养 营养素,营养素,产能营养素：碳水化合物 脂肪 蛋白质 非产能营养素： 矿物质 维生素水与膳食纤维,碳水化合物,化学分类：糖（12PD） 寡糖（39PD）：寡糖：多糖的次级代谢产物，存在于豆类食物中，不产能，易产气 多糖（10PD） 食物分类：谷类：面粉、大米、玉米 薯类：红薯、白薯、土豆,脂 肪,饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 1勺油=10g脂肪,蛋白质,人体存在20种氨基酸，其中 必需氨基酸8种（机体不能合成必须由食物或添加利

2、提供）： 直链：苏氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、 苯内氨酸、色氨酸 支链：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 非必需氨基酸 12种,矿 物 质,常量元素6种：0.01%（体重），摄入量100mg/d。 钙、镁、钾、钠、磷、氯 微量元素0.01% （体重），摄入量为g至mg。 铁、碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴,维生素水与膳食纤维,脂溶性：A、D、K、E 水溶性：B族、C,其 他,胆固醇 嘌呤 咖啡因 草酸 大豆异黄酮 植物固醇 反式脂肪酸 矿物质,膳食营养素参考摄入量DRIs：,平均需要量EAR 50% 推荐摄入量RNI 97% 适宜摄入量AI 可耐受最高摄入量UL 图P.50,介绍几本工具书,膳食营养素参考摄入量

3、DRIs 食物营养成分表 食物营养成分速查 中国居民膳食指南 饮食身体运动与癌症,每天运动3040分钟，低密度脂蛋白降低20%,值得推崇的日本模式,品种齐全，30种/天以上，中国7种 鱼类大量 烹调方法合理,健康：5% 亚健康：70% 病态：20%,增加摄入营养素的方法,多食富含某种营养素的食物 营养强化食品 膳食营养补充剂,能 量,1g碳水化合物=4kcal=16.81KJ 1g蛋白质=4 kcal=16.74KJ 1g脂肪=9 kcal=37.56KJ 1kcal=4.184KJ,正常成人每天需要能量,女：2400kcal 男：2900kcal 标准人（成年、男性、60kg、轻体力劳动）,

4、肾脏病人,热量DEI（日能量摄入量，标准体重计）： 年龄60岁：DEI 35kca1/ kgd ， 2100 kca1/ kgd 年龄60岁：DEI 3035kca1/ kgd 1800 kca1/ kgd,能量来源（我国营养学会建议）,碳水化合物占总能量55% 相当于300500 g谷类食物 主食 蛋白质占总能量1015% 脂肪占总能量2030%,高能量食物：纯的植物或动物油、坚果类如杏仁、葵花籽、核桃、花生仁、腰果；肉类如牛肉干、猪肉、腊肠；巧克力、桃酥、全脂甜奶粉。 低能量食物：各种新鲜蔬菜、海带、水果,碳水化合物,正常成人每天摄入谷类300500g，杂粮占1/3 ，纤维素2030g/d

5、 大米中含淀粉6286 麦子中含淀粉5775 玉蜀黍中含淀粉6572 马铃薯中则含淀粉1214 谷类：6080% 薯类：（脱水后）80% 豆类：4060%,含淀粉质的食物：蛋糕、饼干、面包、番薯、饭、马铃薯、粟米、南瓜、芋头、糖果、通心粉、麦、西米 麦淀粉饮食：绿豆淀粉、马铃薯淀粉、麦类淀粉、菱角淀粉、藕淀粉、玉米淀粉等,血糖生成指数（GI）,某食物在食后2h血糖曲线下面积相当含量葡萄糖在食后2h血糖曲线下面积100% 高GI食物：GI70，表示食物消化吸收快，能量释放快，血糖升高快，血糖波动大 中GI食物： 55GI70 低GI食物：GI55，表示食物在胃肠道中停留时间长，能量释放慢，血糖升

6、高慢，血糖波动小,透析前，患者必须限制蛋白质摄入，增加饮食脂肪含量，又可能加剧脂类代谢紊乱。因此，增加碳水化合物摄入是保证热量供应的关键。为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄人碳水化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。,脂 肪 含 量,油：100% 高脂肪： 动物肉类：多为饱和脂肪酸 坚果类：多为多不饱和脂肪酸，以亚油酸为主 低脂肪：谷类、水果、蔬菜、菌藻类、燕麦、莜麦、荞麦,正常成人每天需要脂肪量7080g（其中包括油25g） 推荐使用的好油：鱼油、橄榄油、山茶籽油、米糠油、鸭油 原因：其中含有的豆固醇可减少固醇吸收通道，使胆固醇吸收降低

7、，再加上纤维素的摄入，增加粪固醇排出，最终可以将血管壁上的胆固醇洗下来。,反 脂 肪 酸,明显增加低密度脂蛋白 降低高密度脂蛋白水平 刺激炎症介质产生，引起血管内皮功能不全,反 脂 肪 酸的特性,稳定性好 保质期长 增加食物美味 含于点心、饼干、面包或油炸食品中。 健康人群和CKD患者均应该避免食用富含反脂肪酸的加工食品。 氢化油，起酥油，人造奶油,CKU患者的饮食降脂,脂肪供能应为总能量的25%一35 % 饱和脂肪酸供能不超过总能量摄人的7% 多不饱和脂肪酸供能达到总能量10% 单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%,胆 固 醇,是人体不可缺少的一种营养物质，他不仅作为身体的结构部分，还是体内合

8、成许多重要物质的原料。所以胆固醇绝非无用的多余之物。但是胆固醇长期大量摄入是不利于身体健康的，会使血清胆固醇升高，增加心血管疾病的危险性。所以已经患高胆固醇血症的中老年人，应该提倡低胆固醇饮食。胆固醇高不一定脂肪含量高，植物性食物中不含胆固醇。 正常成人每天胆固醇摄入量300mg,高胆固醇（mg/100g）：,10003000有蛋黄、 肉类、动物脑、内脏 300800有某些海产品、奶油 鸡蛋黄粉 2850 鸡蛋粉 2251 鸡蛋黄 1510 鸡蛋（土） 1338 鸡蛋 585,较低胆固醇,牛奶 某些鱼 瘦肉 豆奶 海蜇 牛奶,豆腐 腊肉 鸭翅 猪血 羊肉 牛肉,胆固醇推荐量250300mg/d

9、，应鼓励多吃蔬菜。 文献报道称鱼油可提高透析患者血白蛋白水平，提高血管通路通畅率，减少心脏病发生率及减少EPO的用量。但是，鱼油中富含脂溶性维生素，可能增加维生素A毒性。需要注意的是，终末期肾病患者不宜采用低脂饮食。身体锻炼可改善脂蛋白代谢紊乱和糖耐量受损。,蛋 白 质,正常成人人体蛋白质含量16.3% 每天需要蛋白质量75g 正常人： 30g0氮平衡（消化吸收因素） 0.8g/kgd（植物性食物）1.16 g/kgd75g（1015%总能量）,蛋白质含量（g/100g）,坚果类：1530% 谷类：610% 鸡蛋：13.3% 鲜蘑菇和液态奶：2.53.0% 叶菜和根类蔬菜：1.32% 水果和瓜

10、果类蔬菜：0.21.3%,1只鸡蛋6.5g蛋白质 300ml牛奶9g蛋白质 100g鱼或瘦肉17g蛋白质,半必须氨基酸（条件必须氨基酸）,半胱氨酸30%蛋氨酸 酪氨酸50%苯丙氨酸 组氨酸,氨基酸模式：某种蛋白质中各种必需氨基酸（8种）的构成比例。 人体蛋白质氨基酸模式：人体必需氨基酸（8种）需要量的构成比例。,蛋白质的营养价值评价,种类齐全 比例适当 数量充足,优质蛋白质：某种蛋白质的氨基酸组成与人体必需氨基酸需要量的模式较接近，所含的必需氨基酸在体内的利用率较高，这种蛋白质就叫优质蛋白质。 参考蛋白质：鸡蛋,蛋白质互补,1.生物学种属越远越好 2.搭配的种类越多越好 3.食用时间越近越好,

11、相对于谷类、蔬菜它含必须氨基酸仍较多，达2036%，属优质蛋白，但氨基酸构成比中赖氨酸含量多、蛋氨酸含量少，其蛋白质的利用率相对较低，营养价值不如动物蛋白。 能提供钙、铁、维生素、不饱和脂肪酸、纤维素、可溶性糖,所含大豆异黄酮、大豆皂甙等有益元素具有雌激素样作用，可与雌激素竞争受体，同时可避免雌激素的副作用，所以经常摄入大豆及其制品可减缓骨丢失，防止骨质疏松。 还有所含的豆固醇在结构上与豆固醇有相似性，可降低豆固醇的吸收，是降低LDL-豆固醇的重要因子之一。 所以肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。,氮排出量=实际氮摄入量 稳定状态的患者氮摄入和氮排出之差基本为零，氮摄入

12、等于或稍大于总氮表现率TNA，一般认为实际氮摄人量不超过推荐氮摄人量的20%为饮食依从性好。,氮摄入量=蛋白质摄入量16% 蛋白质摄入量=氮摄人量6.25,总氮表现率TNA=尿液N+透析液N+皮肤N+粪便N+体内尿素氮变化量 总氮表现率TNA尿尿素氮UNA =尿液UUN+透析液DUN +体内尿素氮变化量,氮表现率蛋白相当量PNA=日蛋白摄入量DPI nPN A(标准化氮表现率蛋白相当量g/24h ) = 7.62UNA(g/24 h)+19.0(g/24h),UNA(g/24h)=UUN(g/24 h )+ DUN (g/24 h ) (透析患者)+ BUN BW 60% UUN（g）=尿尿素

13、氮浓度24 h尿量 DUN （g）=透析液尿素氮浓度24 h透析液总量 BUN (BUN变化g/24 h)=（最后日BUN开始日BUN）（g/L） BW,肾脏病人的标准体重BW计算法,标准体重(kg)=身高（cm)105，或 标准体重(kg)= 身高（cm)100 O. 9 实际体重：标准体重的95%115%时， 实际体重=标准体重 实际体重：标准体重的95%时，或标准体重的115%时， 纠正的标准体重=实际体重+（标准体重实际体重）0.25,注：1.肥胖、营养不良和水肿的患者不应按实际体重计算，当患者的体重小于SBW的 90%或大于SBW的115%时.建议采用纠正的无水肿的体重(aBWef)

14、对PNA进行标准化。 2.nPNA是反映患者病情稳定总的蛋白质摄入和分解情况较好的临床指标。担是，只有患者处于氮平衡时，PNA才大致等于DPl，当患者处十应激状态以及摄入减少或高分解代谢等状态下，PNA并不等于DPl ,因此，在住院患者中应用受限。,简易公式,氮排出量=尿尿素氮(g)+0.031体重(kg) 一般认为实际氮摄人量不超过推荐氮摄人量的20%为饮食依从性好。,血液透析患者的营养治疗 天津医科大学总医院 林珊,美国学者对53，933名维持性血透患者为期2年的研究中发现， nPN A在1.01.4g/K/d时，患者的生存率最高， 无论nPN A0.8或nPN A1.4g/K/d，都会给

15、患者带来更大的死亡率。,低蛋白饮食LPD,是由肾脏科医生和营养师处方并监控的一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酬酮/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。 治疗对象：CKD24期 治疗目的：延缓CKD进展，推迟进入透析，并保证营养状态良好。从而节约国家的卫生资源和财政投人。,LPD治疗方法,GFR 2560 ml/min时，DPI（日蛋白摄入量）0.60.75g/kgd GFR25 ml/min时，DPI 0.6 g /kgd 其中蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质;南京军总：低蛋白面粉含蛋白质0.9% 极低蛋白饮食VLPD：DPI 0. 30.4g/ kgd 加必需氨

16、基酸混合物；VLPD 加不含氮的必需氨基酸类似物(如酮酸.商品名开同)，后者进人人体后和代谢废物，扫的氮结合转化为必需氨基酸。,低蛋白饮食不是无限制的低，要保证每天0.6g每公斤体重的蛋白摄入就不易发生营养不良。 低蛋白饮食中需要有50%以上的优质蛋白 必须保证足够的热量3035kcal/kg 同时加用必须氨基酸制剂贵更好,加必需氨基酸或必需氨基酸类似物，对蛋白质生物价的要求相对较低。 不含氮的必需氨基酸类似物进人人体后和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。 总体来说. LPD延缓CKD进展的结论是肯定的, 能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。 大量研究提示实施LPD治疗不会导致人体营养状况的恶化，其原因在于机体的适应性代谢反应。,低蛋白饮食多采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食替代大米、面粉，如可由