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1、恶性淋巴瘤护理,病例,患者，男性，71岁。因“确诊淋巴瘤3月余，化疗3次，腰椎放疗后7天，发热2天”收入院。患者3月余前行右腋下淋巴结穿刺，形态上高度可疑淋巴瘤，行3次全身化疗。20天前出现腰疼，活动受限，腰椎MRI示：腰椎及骶1椎体多发信号异常，考虑淋巴瘤椎体浸润可能。行椎体转移瘤姑息性放疗。2天前患者出现咳嗽咳痰，伴胸闷、发热，体温最高为38.8C，口腔及外阴粘膜可见多发溃疡，以“淋巴瘤，肺部感染”收住入院。当天血气分析：PH7.48，二氧化碳分压24.4mmHg，氧分压121.0mmHg。2天后患者胸闷加重，予使用无创呼吸机辅助呼吸。,【概述】,淋巴瘤 定义：起源于淋巴结和淋巴组织，发生
2、大 多与免疫应答过程中的淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关的免疫系统的实质性恶性肿瘤。,发病部位： 其可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中。 其中以淋巴结、扁桃体、脾、骨髓等部位最易受累。 病理特征： 临床以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征 。 同时伴有相应的器官受压迫或侵润受损症状。 晚期 有恶病质、发热及贫血。,发病情况,发病率 男性1.39/10万，女性0.84/10万， 2040岁多见，城市高于农村。 HD占总发生率8%11%。欧美 以HD多见，我国以NHL多见。 死亡率 居恶性肿瘤11-13位。,【病因与发病机制】,病因不明，可能与以下因素
3、有关有： 病毒感染： 一、EB病毒DNA疱疹病毒:Burkitt淋巴瘤、 HD的R-S细胞中分离出EB病毒。 二、逆转录病毒：HTLV 被证明是类T细胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-蕈样肉芽肿 免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病 免疫抑制剂 其他因素：如幽门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因,【病理和分类】,A 霍奇金病(Hodgkins disease HD) B 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma NHL)。,【临床表现】,(一) 淋巴结肿大 无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结 肿大常为首发症状。 肿大的淋巴结活动，融合成块，触 诊有软骨样感，一般不破溃。 晚期浅表和深部淋巴结
4、均可肿大。,（二）发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。 30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状 NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。 热退时大汗淋漓可为本病的特征之一,（三）皮肤瘙痒 这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。 局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性,（四）酒精疼痛 约17%20%的HD病人在饮酒后20min病变局部（淋巴结）发生疼痛，即为“酒精疼痛”，是HD特有症状。该类病人多有纵膈侵犯，且以女性居多 (五)组织器官受累 如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神
5、经系统中的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较HD常见,【实验室和其它检查】,一、病理活检： 淋巴结活检/穿刺是确诊和分型的 主要依据(HD可见R-S细胞)。 二、外周血象和骨髓象 三、影像学检查 X-Ray CT MRI B超 四、淋巴管造影 五、单抗分型 六、染色体及PCR检测 七、其它：血沉，LDH，ALP，血钙，Coombs试验,免疫学检查,剖腹探查。,【诊断要点】,无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔 或腹部肿块、不明原因发热及时进行活检。 病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。,【治疗要点】,以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗 常用治疗方法包括以下方法： 一 化学治疗 二 放射治疗
6、三 生物治疗 四 造血干细胞移植,【护理要点】,一、病情观察： 1.观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。 2.观察淋巴结肿大所累及范围、大小。 3.严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。 4.观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。,二、对症护理： 1.患者发热时按发热护理常规执行。 2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。 3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。,三、一般护理： 1.早期患者可适当活动，有
7、发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。 2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。 3.保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。 4.放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。 四、健康指导： 1.注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。 2.加强营养，提高抵抗力。 3.遵医嘱坚持治疗，定期复诊。,无创呼吸机的使用与护理,无创通气的定义:是指除气管插管，气管切开以外的，无创伤的机械通气,无创呼呼吸机的适应
8、症,急慢性呼吸衰竭 呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸 清醒，有自主呼吸 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 ARDS早期 SARS 心源性水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创呼吸通气的禁忌症,绝对禁忌： 心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷; 误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作。(要具体情况而定),无创呼吸通气的相对禁忌症,相对禁忌： 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重的低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒PH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊 上气道机械性阻塞 严重的肺大疱 未经治
9、疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,无创呼吸机的操作流程,安装连接螺纹管及湿化器 连接电源线、氧气源 检查并确认湿化器内水量足够 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 按下开关开机，确认机器运行正常 向病人解释治疗的意义及配合方法 初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率、氧浓度等参数 连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气 通气 观察疗效 1小时后做动脉血气分析检查 再次调节呼吸机参数,无创呼吸机的模式,S（自主呼吸）模式 1.呼吸完全由
10、患者触发 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持 主要用于自主呼吸良好的病人 T（时间控制）模式 呼吸完全有呼吸机决定 呼吸周期完全由呼吸机决定 主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者 S/T（自主呼吸予时间控制自动切换）模式 在自主呼吸时以S模式进行 在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气,常见问题及解决方法;不耐受,常见问题及解决方法：口咽干燥 减少经口漏气 多喝水（2500-3000） 使用加温湿化器 常见问题及解决方法：面罩压伤 在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜,常见问题及解决方法；恐惧 做好患者及家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，重要性，使用的正确
11、方法 初戴面罩时，要指导安慰 常见问题及解决方法；胃胀气 尽量用鼻呼吸，少说话 用促胃动力的药 胃肠减压,常见问题及解决方法：误吸 有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气 常见问题及解决方法;排痰障碍 定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽 雾化吸入 及时吸痰,护理,一般护理 取半卧位，坐位等 病房保持空气通畅 翻身拍背，每天保持一定的饮水 予高热量高蛋白易消化的半流饮食 严密观察患者的神志，生命体征及血氧及皮肤黏膜紫绀情况 患者主诉 监测血气分析 呼吸机的监测 添加蒸馏水至刻度线 在使用中保持在3234 密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警及时处理 检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落等,谢谢 201409-21,
