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1、第十三章 放射性核素治疗 济宁医学院附属医院 高建英,外放疗,第一节 概 述,DVH,第一节 概 述,内放射治疗,利用器官或组织的特异性摄取机制治疗 组织种植治疗 靶向治疗 敷贴治疗 其他,第一节 概 述,甲状腺疾病的放射性131碘治疗,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,药物 手术 I-131,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,甲亢的治疗,选择性摄取 beta ray ： 1-2mm T1/2 3-5 d.,碘-131治疗原理,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,适应证,Graves病（Graves disease）患者 对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药
2、物治疗后复发、或甲状腺肿大明显的青少年及儿童患者。 Graves病伴白细胞或血小板减少的患者。 Graves病伴房颤的患者。 Graves病合并桥本病、内科药物治疗效果不佳、甲状腺摄碘率增高的患者。 毒性多结节性甲状腺肿和毒性自主功能性甲状腺结节。 非毒性多结节性甲状腺肿,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,剂量确定,固定剂量法 所用剂量差别较大，常用剂量范围为185MBq555MBq(5mCi15mCi) 。 剂量计算法 Alexander and Larsen用公式：【298MBq(8mCi)100/24小时RAIU】 将甲状腺大小和24小时RAIU结合的公式计算剂量：【Z甲状腺大小（
3、g）100】/24小时RAIU；公式中Z为计划每克甲状腺组织给药的Bq或Ci数，范围为3.7MBq7.4MBq（100Ci200Ci）。,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,疗效评价,1.大多数病人治疗后36个月治愈，少部分病人要达1年方治愈。单次治疗的治愈率有明显的差异，治疗剂量小则治愈率低，一个疗程的治愈率62.6%77.0%，有效率在95%以上，无效率2%4%，复发率1%4%。一次未治愈的患者，36个月后可进行第二次或多次治疗。 2.甲状腺功能减退是甲亢131碘治疗最常见的转归结果。,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,甲状腺癌诊治现状与规范化指南,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率
4、不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 核医学、超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。,甲状腺癌的病理,分化良好：乳头状、滤泡状、乳头滤泡混合腺癌等 低分化：小细胞癌、巨细胞癌、髓样癌等 其他：肉瘤、淋巴肉瘤、上皮癌、恶性畸胎瘤及转移癌,适应症,1. 分化型甲状腺癌甲状腺全切除术后残留甲状腺组织的清除 2. 分化型甲状腺癌病人甲状腺全切除或部份切除后癌
5、组织残留或转移的治疗。 3. 分化型甲状腺癌III、IV期（AJCC分期，第六版）病人；所有年龄小于45岁的II期病人和大部分年龄等于或大于45岁的II期病人；部分I期，尤其是具有多病灶，淋巴结转移，有甲状腺外或血管浸润，和或病理结果提示肿瘤侵袭性明显的病人，手术后都应该用131碘治疗。,第二节 甲状腺疾病的放射性131碘治疗,放射性碘 （131I）,含有中能射线（0.6 Mev） 含有较高能的射线 物理半衰期8.04天 有效半衰期0.57天,131I治疗的基础,131I碘被残留甲状腺细胞及DTC细胞中的钠/碘蛋白转运体（Na+/I- symporter, NIS）摄取。 前提条件：DTC细胞
6、可以摄取碘。 131I释放射线（能量0.61MeV）产生电离辐射生物效应，导致甲状腺滤泡细胞和DTC细胞变性和坏死。 131I在甲状腺内停留时间较长，一次治疗的持续作用时间可达30天。 疗效取决于碘在DTC细胞内的滞留时间和辐射敏感性。,131I治疗前准备特别注意,先测量甲状腺球蛋白 根据手术后病理检查结果进行危险度分级 可切除的转移灶或原发灶尽可能手术切除,以减少患者所接受辐射剂量 低碘饮食24周 患者一直服用优甲乐须停药4-6周 或治疗前改服甲状腺素片3周，然后停药2周；TSH30IU/ml,甲状腺癌双肺广泛转移,甲状腺癌131碘治疗前后,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,第三节 转移
7、性骨肿瘤的放射性核素治疗,原理,放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，提高患者生活质量。,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,常用药物,1 153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP） 2. 氯化89锶（美他特龙，89SrCl2） 3. 186Re-HEDP和188Re-HEDP,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,适应证,成骨性骨转移或混合性骨转移，99mTc-MDP全身扫描放射性浓聚，骨痛用常规治疗方法，如镇静止痛剂、二磷酸盐和抗肿瘤治疗（激素、化疗）无效，或多发性病灶
8、不适合应用外放射或手术治疗,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,常用剂量,153Sm-EDTMP：14.8 MBq 37 MBq (0.4 1.0 mCi)/kg 89Sr：1.48 2.22 MBq/kg MBq(40 Ci 60 Ci )/kg 188Re-HEDP： 14.8 MBq 22.2 MBq/kg (0.4 0.6 mCi /kg)。,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,疗效评价,疼痛缓解出现时间为12周左右 疼痛缓解率达80%以上 骨转移病灶缓解率达30%左右 疗效持续时间13个月,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,第三节 转移性骨肿瘤的放射性核素治疗,概述,放射性粒
9、子组织间近距离治疗 的物理学特征和生物学特点,临床应用,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,二、放射性粒子组织间近距离治疗的物理学特征和生物学特点,放射治疗包括外照射与内照射两种。放射性粒子植入治疗属于近距离内照射治 疗范畴，近距离治疗包括组织间插植和腔内治疗两种。 组织间植入又根据时间分为短暂性植入和永久性植入两种。短暂性植入是指根据 治疗计划将放射源植入到肿瘤，经过一定时间达到处方剂量后，将放射源取出。永久 性植入是指根据计划将放射性粒子植入到肿瘤部位，永远保留到体内。 放射性粒子组织间近距离治疗的放射物理学特征 放射性粒子组织间近距离治疗的放射生物学特征 放射性粒子植入治疗技术流程,
10、第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,放射性粒子植入治疗计划系统和质量验证系统,放射性粒子植入治疗计划系统,TPS 的剂量学要求： 确定肿瘤靶区,画出肿瘤区的 GTV（Gross Traget Volume，GTV） 或 计划靶区 PTV（Planning Target Volume，PTV）轮廓。 靶体积（TVR）= 给予处方剂量的总体积/肿瘤的总体积，TVR 应在 1.52.0之间。 TVRS 2.03.0 。,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,3、放射性粒子植入治疗技术流程,放射性粒子植入治疗的术式,经皮穿刺放射性粒子植入术,术中放射性粒子植入术,模板引导下放射性粒子植入术,超声
11、引导下放射性粒子植入术,支气管镜引导下放射性粒子植入术,CT 引导下放射性粒子植入术, 放射性粒子的选择 目前临床常用的永久性植入粒子主要包括 125I、103Pd ，大小为 4.5 mm 0.8 mm，包壳为镍钛合金,125I 粒子模式图,125 I 粒子,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,三、临床应用,放射性粒子组织间近距离治疗前列腺癌 放射性粒子组织间近距离治疗胰腺癌 放射性粒子组织间近距离治疗肺癌,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,1、放射性粒子组织间近距离治疗前列腺癌, 适应证 根据美国近距离治疗协会（American brachytherapy society, ABS
12、）标准。 同时符合以下3条为单纯近距离质量的适应症： 临床分期为T1T2 期； Gleason 分级为26； PSA 20 ng/mL； 周围神经受侵犯； 多点活检病理结果阳性； 双侧活检病理结果为阳性； MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗，再行近距离治疗，以减少放疗并发症。 Gleason 分级为7 或 PSA 10 20 ng/mL 者，则要根据具体情况决定是否联合外放疗。 近距离治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应症：前列腺体积 60 mL，可以辅以内分泌治疗使前列腺缩小。,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤, 禁忌证 绝对禁忌证 预计生存期少于5 年； 经
13、尿道前列腺切除术（TURP）后缺损较大或预后不佳； 一般情况差； 有远处转移。 相对禁忌证 腺体 60 mL； 既往有TURP 史； 中叶突出； 严重糖尿病； 多次盆腔放疗及手术史。,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤, 治疗剂量及治疗计划实施 治疗剂量 治疗计划制定 前列腺体积测定 计算粒子总活度 决定粒子的空间分布 粒子植入的治疗三维计划系统 粒子植入计划的实施 粒子植入质量评估 粒子植入疗效评估 并发症,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,3、放射性粒子组织间近距离治疗肺癌, 适应证 术中近距离治疗 患者肺功能储备差，所需切除的肺组织超出了患者的耐受。 患者的病变在肺门，且与周围
14、大血管粘连，无法安全手术切除。 患者的病变扩展到纵隔、气管、主动脉、上腔静脉或心包。 肿瘤侵犯胸壁或脊髓，无法彻底手术切除。 肿瘤小于5cm，肿瘤的大小直接影响肿瘤的局部控制率，肿瘤越大局部控制率越低。 经皮穿刺粒子植入，适应证为： 曾行过胸腔手术者、术后肺癌复发或肺内转移者。 有胸腔粘连者，肺内原发或转移癌者。 肿瘤3cm。,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤, 治疗剂量和剂量的计算方法 处方剂量，推荐最小周边剂量， 125I：140160 Gy；103Pd：100130Gy。 剂量的计算方法： 靶区面积或体积定为肿瘤的尺寸再外放1.0cm。 残留厚度1.0cm采用平面植入；残留癌厚度1
15、.0cm,采用立体植入 TPS系统计算。,第四节 放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤,1、原理 将放射性核素敷贴器作为外照射源紧贴于病变组织表面，通过射线的电离生物效应，导致病变局部和细胞出现形态和功能变化，这些变化使细胞生长和增殖受到抑制或完全停止而死亡，发挥治疗效果。同时射线穿透能力弱，组织内射程34mm，故绝大多数能量都在皮肤的深层被吸收，不会损害邻近深部组织。病变组织对电离辐射的敏感性比正常组织高，邻近的正常组织所收到的损害相对较小。,第六节 射线敷贴治疗,2、适应症和禁忌症 毛细血管瘤、鲜红斑痣、瘢痕疙瘩； . 病变局限的慢性湿疹、牛皮癣、扁平苔癣、神经性皮炎； 角膜和结膜非特异性炎症、
16、角膜溃疡、翼状胬肉、角膜移植后新生血管等； 浅表鸡眼、寻常疣、尖锐湿疣等； 口腔粘膜白斑和外阴白斑。 禁忌症 日光性皮炎、复合性湿疹等过敏性疾病； . 泛发性神经皮炎、泛发性湿疹、泛发性牛皮癣。,第六节 射线敷贴治疗,3、治疗方法 常用的敷贴器 32P敷贴器 90Sr-90Y敷贴器 . 治疗方法 一次大剂量法 分次小剂量法,第六节 射线敷贴治疗,3、临床应用及疗效评价 皮肤病的敷贴治疗 . 慢性湿疹、牛皮癣、扁平苔癣、神经性皮炎,前额部单纯性毛细血管瘤患儿,经90Sr敷贴治疗1个疗程后的效果,第六节 射线敷贴治疗,思考题 131碘治疗甲状腺Ca的机理是什么 核素治疗骨转移瘤的适应症,Thank You !,
