心肌梗死护理查(新)课件

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1、,护理查房,查房题目：心肌梗死 主查人： 查房对象： 822床 方海宗 住院号： 07132708 指导老师： 陈琳芳 （护师）,查房目标： 通过本次查房，了解护理实习生对病情的掌握程度及各项护理措施是否落实到位，了解实习护生对该疾病相关知识的掌握情况，通过学习讨论使大家对疾病的相关知识得以巩固 重点分析内容： 1、病史汇报是否全面 2、护理问题是否恰当 3、护理措施是否落实到位以及是否全面妥当 4、疾病相关知识,简要病史,患者，822床，方海宗，男性，73岁，患者1天前在家中无明显诱因下突然出现胸痛、胸闷，部位以胸骨柄为主，约手掌大小，持续性，程度不剧可忍，伴头痛，无乏力、汗出，无心悸，无呼

2、吸困难，无咯血，无咳嗽咳痰，未经外院诊治，急来我院就诊，查心电图显示窦性心律，左前分支阻滞。门诊拟“胸痛待查”予2013-6-6 16:00收治入院。,入院评估： T：36.8 P：64次/分 R：19次/分 BP：118/58mmHg.SPO2:98%,BS:7.7mmol/L,体重63.5Kg,患者发病来神志清，精神可，胃纳可，睡眠一般，大小便未见明显异常，体重近来无明显增减，自主体位。查体显示皮肤黏膜未见黄染，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，无强直。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起或凹陷，无异常心尖搏动，未触及震颤和心包摩擦感。心界无

3、扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。,入院评估： 大动脉搏动有力，周围血管征阴性。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音不亢。双下肢不肿。四肢肌力级，双侧生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄，脉弦涩。 辅助检查：心电图示窦性心律，左前分支阻滞。,简要病史,既往史：患者既往体质一般，既往有高血压病史26年，服用非洛地平片1片每天，吲达帕胺片1.25mg每天，血压控制情况可。患者20年前曾行胃溃疡手术，已治愈。2010年4月在本院因胆囊结石行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复可。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病

4、史，否认“糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认“心、肝、脾、肺、肾、脑”等重要脏器疾病史，否认其他手术史，否认重大外伤史，有输注血液制品史，血型为O型，量400毫升，无明显的输血反应。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：出生并长期居住于嘉兴，退休，文盲，否认他地久居史，否认疫水疫源接触史，否认职业病史，否认长期放射性物质及毒物接触史，否认烟酒、药物等不良嗜好，体型稍有肥胖，喜海鲜及肥肉，平时家中比较注意低盐饮食，但有进食腌制食品的习惯，无暴饮暴食嗜好，平素睡眠好，大便一天一次。性情温和，心态良好，少有情绪异常激动，喜运动。否认冶游史，家庭关系和睦，家属对患者疾病的预后期望值较高。 婚

5、育史：29岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，独生子。否认家中有相关疾病史，否认两系三代内家族性、遗传性、传染性病史。,入院诊断： 中医：胸痹心痛 心血瘀阻 西医：胸痛待查 心绞痛型冠心病 高血压 入院治疗：入院后给予心内科级护理，低盐低脂饮食，监测血压，予灯盏花素活血化瘀，左卡尼汀营养心肌等对症支持治疗。 进一步完善相关辅助检查如三大常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、生化全套、胸部CT、心脏彩超等以明确病因。,护理诊断,P1 疼痛 胸痛、头痛 与心肌缺血缺氧有关 P2 pc猝死、心律失常、心源性休克、心衰、多功能脏器衰竭 P3 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 P

6、4 睡眠型态紊乱 与疼痛有关 P5 舒适度的改变 与心肌缺血缺氧所致的疼痛、活动受限有关,护理诊断,P6 自理能力下降 与活动耐力下降、心肌缺血缺氧有关 P7 有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关 P8 有受伤的危险 与心肌缺血缺氧胸痛有关 P9 pc 药物不良反应、高血压危象、栓塞、压疮 P10 知识缺乏：缺乏心肌梗死相关知识 与文化程度低有关,护理措施,（1）一般护理 1、病人入院后，热情接待患者，介绍病区环境，经管医生，责任护士，保持病室安静、清洁，保持床单位平整，避风寒防外感。嘱其家属陪同在旁，协助做好生活护理。床上大小便，围围栏。 2、衣着宜宽松，柔软，避免穿紧身衣，注意个人卫

7、生，口腔卫生。发病12h内绝对卧床休息，避免情绪激动，适当限制探视。 3、起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过度到低脂低胆固醇清淡饮食，少食多餐。忌辛辣刺激食物，保持大便通畅，养成每天定时排便的习惯。,（2）病情观察： 1 、给予心电监护，密切观察生命体征及心电图的变化，监测氧饱和度的变化。严密监测心率、心律的变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等症状。 2、密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及病人的耐受程度。 3、评估病人的睡眠状况及排便情况如排便的次数、性状及排便的难易程度,4、密切观察病人有无头痛、视力模糊、心悸、胸闷、眩晕、意识障碍等症状。 5、严密观

8、察有无呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、疲倦、头晕、或是肺部湿啰音、颈静脉怒张、低血压等心衰或肺栓塞的表现。 6、观察有无血压进行性下降、肢体冰冷、尿量减少心跳加快等表现。观察有无下肢静脉血栓的症状如下肢肿胀、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、皮肤温度降低. 7、如发现心率失常、心脏骤停等情况应立即报告医生，并在床旁准备抢救药品。,（3）疼痛的护理,1、卧床休息，安慰病人，保持情绪稳定。 2、遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 3、专人陪护，给予心理支持和安慰。 4、教会病人放松情绪，运用心理疗法或疼痛时可以听听音乐、深呼吸、转移注意力等 5、如果疼痛剧烈不能忍受

9、或长时间不缓解的可遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛药止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应 6、疼痛缓解后与病人分析有无诱发因素如情绪激动、寒冷刺激、过饱、用力排便等。如有需避免这些诱发因素、减少疼痛发作,（4）用药护理,遵医嘱用药，并告知家属和病人药物的作用和常见的不良反应，滴速不可自行调节，用药过程中如有不舒服的要及时通知护士。如为口服药告知病人要遵医嘱服药，不能漏服或多服，告知服用的方法、时间等,（5）心理护理,积极主动与病人沟通，理解和支持病人，鼓励病人说出心里感受，专人陪护，给予心理支持，鼓励病人树立战胜疾病的信心，对提出的问题予以耐心解答。告知病人要保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。说

10、明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。夜间将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人心理负担。,（6）健康指导,1、指导病人要合理饮食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食。多吃蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，保持大便通畅，避免用力排便。避免暴饮暴食，注意少食多餐。 2、告知病人疾病相关的诱发因素如过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等，应注意尽量避免。要保持良好的心态，减轻精神压力，学会调节自己的情绪,3、指导病人自我监测病情如教会病人及家属数脉搏，并告知其正常值，如发现异常立即通知。 4、指导病人正确活动，疼痛发作时要卧床休息。等病情稳定后可逐渐增加活动量，可

11、促进侧肢循环的建立，提高活动耐力，预防静脉血栓的形成、便秘、肺部感染等并发症。如活动时出现胸痛、心悸、头晕、恶心等不适时要立即停止活动，卧床休息,病情动态,2013-6-6 患者神志清，感胸闷、胸痛4分，部位以胸骨柄为主，伴头痛2分，无乏力、无汗出、无心悸，T:36.8,P:64次/分,R:19次/分,BP:118/58mmHg，SPO2:96%.查心肌酶谱：AST48U/L，CK407U/L，CK-MB83U/L。超敏肌钙蛋白0.46ng/ml。医嘱予行床边18导联心电图检查，心电监护，持续血压、血氧饱和度监测，鼻导管2L/min吸氧，口服止痛药。加强对胸痛的部位、性质、程度、持续时间的观察

12、。告知药物作用及不良反应，及心电监护和吸氧的相关注意事项。,22:50 查心肌酶谱：AST118U/L，CK1054U/L，CK-MB221U/L, 肌钙蛋白I1.45ng/ml，LDH308U/L. 患者主诉胸痛2分。医嘱予抗凝药物嚼服，低分子肝素钠针5000IU皮下注射。 增加护理诊断:P11 PC出血 增加护理措施：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用，密切观察皮肤黏膜等有无出血点，观察有无内脏出血、大便颜色等表现，监测生命体征，心电图演变。,2013-6-7 查心肌酶谱：AST206U/L，CK1895U/L，CK-MB256U/L, 肌钙蛋白I25.78ng/ml,LDH308U/L,查

13、生化示K:2.61mmol/L。测T:38.6-38.8,P:78-81次/分,R:18-20次/分，SPO2：96%-98%，BP:126-162/65-85mmHg.大便未解。 医嘱予KCL溶液30ml口服，补达秀片一天三次口服补钾，倍他乐克片12.5mg每天口服两次降低心肌耗氧量，果糖二磷酸钠10g每天静滴一次营养心肌。,患者主诉稍感发热胸闷，头胀痛2分，咽喉痛2分，无胸痛、无恶心、呕吐、腹胀、无便意，夜寐欠宁，小便自解，取低半卧位。每餐进食1两米饭左右，观腹部皮肤完整无皮下出血点，胸部有少量散在红点，其它皮肤完整。 增加护理诊断：P12 电解质紊乱 与电解质的代谢失调有关 增加护理诊断

14、：P13 体温过高 与心肌坏死物吸收有关,增加护理措施： （1）告知药物的作用及副作用，密切观察患者有无腹胀、恶心、呕吐及心律失常等，及时评估肌力。复查血清钾的变化，嘱其添加含钾丰富的食物如香蕉、海带、紫菜等。 （2）告知冷疗的作用及注意事项，严密监测体温的变化，降温的同时密切观察病人的病情。 （3）嘱病人注意卧床休息，多饮水，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。,增加护理措施 （4）房间定时通风，保持空气清新。做好口腔护理，保持口腔清洁，嘱病人餐前、餐后、睡前漱口。及时更换浸湿的床单、衣服，保持皮肤清洁干燥。 （5）密切观察头痛、咽痛的性质、程度持续时间等。稳定病人情绪，

15、给予心理安慰 （6）指导患者及家属腹部顺时针按摩促进肠蠕动，必要时遵医嘱用通便药。,2013-6-8 T:37.8-38.1,P:74-79次/分,R:18-20次/分，SPO2：95%-98%，BP:109-145/55-86mmHg. 主诉感发热，乏力，无胸痛、无明显咽痛、头胀痛，取低半卧位，夜寐欠宁，心律齐，大便未解，早餐进食1两粥，午餐进食一碗小馄饨。查心肌酶谱：AST129U/L,CK898U/L,CKMB61U/L,LDH668U/L,肌钙蛋白38.85ng/ml. 医嘱予大黄苏打片3片口服，告知药物作用及副作用，嘱其多饮水，密切观察排便情况。 停护理诊断：P1 疼痛,2013-6

16、-9 T:37.4-38.1,P:67-92次/分,R:18-20次/分SPO2:93-98%, BP:101-140/56-73mmHg. 复查心肌酶谱：AST63U/L,CK399U/L,CK-MB28U/L,LDH525U/L.患者解黄色成形便2次，量少，中餐进食二两饭，晚餐进食1两米饭加菜，夜寐欠宁。 2013-6-10 T:37.4-38.0,解黄色软便4次，量少，夜寐欠宁，心律齐，血气分析示钾:2.8mmol/L，复查心肌酶谱:AST35U/L,CK256U/L,CK-MB30U/L,LDH496U/L.主诉乏力，无腹痛腹胀腹泻呕吐等。医嘱予KCL溶液30ml口服，停大黄苏打片。,2013-6-11 患者主诉牙痛1分，口腔科会诊后医嘱予浓替硝唑含漱液一天三次漱口。 增加护理诊断：P14 疼痛 牙痛 与本病所致的放射痛有关 增加护理措施：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用保持口腔清洁，进食后漱口，观察疼痛的部位、程度，持续时间等。,14:15 医嘱予中药5贴温服以疏肝健脾，行气止痛。嘱服药期间忌食鲤鱼，告知其注意