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1、第十章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,学习目标,重点： 1、先天性心脏病的分类 2、先天性心脏病患儿的身体评估（难点）、辅助检查、常见并发症、护理措施。 3、病毒性心肌炎患儿的身体评估、辅助检查、常见并发症、护理措施,1心脏的胚胎发育 2周时开始形成 4周开始形成间隔，并有循环作用 8周房室中隔已形成,一、解剖、生理特点,胚胎28周是心脏形成的关键时期，先天性心脏畸形主要发生在此期,1、原始心脏 （房室管）妊娠第2周形成,2心脏位置 心脏大小：年龄越小，心脏相对越大。 位置：,小儿新陈代谢旺盛、交感神经兴奋，而心脏容血、泵血功能（即每搏输出量）较低下，因此通过增加心脏的搏动次数来满足身体的
2、代谢需要。,3心率 年龄越小，心率越快。,体温每升高1，心率就增快1015次/分，睡眠时心率减少1012次/分。,4血压 动脉血压的高低主要取决于心搏输出量和外周血管的阻力。 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。,1岁：收缩压 70 80 mmHg（9.3 10.6Kpa） 212岁：收缩压（mmHg) = 年龄2+80mmHg 或（年龄0.26）+10.7kPa 舒张压 = 2/3收缩压 正常范围：标准血压20mmHg(2.67kPa) 下肢血压高于此标准20mmHg(2.67kPa)以上为高血压，低于此标准以下为低血压,1、通过胎盘进行物质
3、交换 2、只有体循环，无有效的肺循环，肺动脉压力高于主动脉压力,3、静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道 4、除脐静脉是动脉血外，体内绝大部分是混合血,5、胎儿时期肝的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低,胎儿血 循环图,胎儿血液循环及出生后的变化,结束,血循环 箭头图,1、胎儿通过胎盘从母体血中获得营养和氧气，排出代谢产物和二氧化碳。故胎儿在出生前和出生后的血液循环有很大差异。,2、胎儿出生后，由于脐带被剪断，胎盘血供应中断，同时肺开始呼吸。 由于上面两个变化，造成胎儿血循环发生一系列变化。,出生后 的变化,胎儿血液循环图,返回,说明,1,2,3,返回,由此可知
4、： 1、下腔静脉的血经卵圆孔到左心房，再经左心室流入主动脉，而上腔静脉的血经房室孔到右心室的原因是，下腔静脉射进的血直对卵圆孔，而上腔静脉射进的血直对房室孔 2、头、颈、上肢部分供应的血含氧及营养丰富，使其发育快；而盆、腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少，故其发育较慢。,胎儿血液循环图图,胎儿时期上肢长度远远大于下肢,胎儿血液循环箭头图,脐静脉,静脉导管,下腔静脉,右心房,卵圆孔,左心房,左心室,主动脉弓,头,颈,上肢,上腔静脉,右心室,肺动脉,动脉导管,降主动脉,脐动脉,胎盘,返回,正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是 A 右心室 B 左心房 C 主动脉 D 脐动脉 E 脐静脉,脐血管关闭：经
5、68周后完全闭锁形成韧带 肺循环建立，卵圆孔关闭：到生后57个月时，形成解剖上关闭 动脉导管关闭：绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,第二节 先天性心脏病 概述,先天性心脏病是指胚胎时期心脏和血管发育异常所致的畸形，是新生儿和儿童时期（特别是4岁以下的儿童）最常见的心脏病。,病因,宫内感染（重要原因）妊娠早期宫内病毒感染：风疹病毒多见,预防,左心：动脉血 右心：静脉血,分类,左向右分流型（潜伏青紫型）,室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭,右向左分流型（青紫型）,法洛四联症 、大血管错位,无分流型（无青紫型）,主动脉或 肺动脉狭窄 、右位心等,最严重的一类,压力与
6、血流的关系,体循环肺循环：左心右心 肺循环体循环：右心左心,一旦,无紫绀,有紫绀,这样的后果？,肺动脉高压显著，产生反向分流即右向左分流而出现持续性青紫，成为艾森门格尔综合症（不能手术治疗）,皮肤黏膜为什么会青紫？,毛细血管血液中还原血红蛋白超过50gL：青紫。 当动脉血氧合不足或静脉血流入动脉，发生青紫。 局部血循环不良也可出现局限性青紫。,先心病血液动力学,左向右分流型,紫绀,右向左分流型,先心病血液动力学,房间隔缺损,肺循环血流量增多 体循环血流量减少,室间隔缺损（最常见）,动脉导管未闭,血流从主动脉经导管分流至肺动脉,法洛四联症（最严重）,右心室肥厚，右心腔压力比左心高，右心室血液持续
7、流入左心室，出现持续性青紫。,最重要畸形,有无青紫？,体循环肺循环：左心右心 无青紫 （但当患儿是左向右分流型且屏气或患肺炎时，肺动脉或右心压力增高，血液由右左，出现暂时青紫，当压力一解除，青紫便消失。） 肺循环体循环：右心左心 有持续性青紫,艾森曼格综合征：不能手术治疗,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,先天性心脏病患儿的护理,（一）致病因素 家族中有无遗传性疾病及先心病病人 母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染 是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部 是否用过某些可能影响胎儿发育的药物 是否患过代谢性疾病 是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,【护理评估】,（二）身体状况,左向右分流型先心病
8、 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,【护理评估】,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,喂养困难：食欲不振、吸吮力差 体格发育迟缓：见于缺损大、分流量严重者 活动无耐力：易感疲乏，活动后气促、乏力、多汗,青紫： 剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫； 动脉导管未闭患儿表现为差异性青紫，即仅下半身出现青紫 易反复呼吸道感染、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎等,症状,【护理评估】,左向右分流型先心病,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型
9、先心病,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强, 伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，传导广泛,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,法洛四联症 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,（二）身体状况,【护理评估】,右向左分流型先心病,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处 。体格发育落后：体重、身高常低于同年龄组的平均值，青春期也会延迟,右向左分流型先心病,【护理评估】,活动无耐力
10、：活动耐力差 ，稍活动即可出现气急和青紫加重 缺氧发作：常在晨起吃奶、用力大便或哭闹后出现阵发性呼吸困难、烦躁及青紫加重，严重者可引起突然昏厥或抽搐,右向左分流型先心病,【护理评估】, 蹲踞现象：患儿常于行走、活动或站立过久时，因气急而主动下蹲片刻。 易发生脑血栓、脑脓肿及亚急性细菌性心内膜炎等并发症。,右向左分流型先心病,【护理评估】,蹲踞时体循环阻力增加，右向左分流减少，缺氧可暂时缓解,缺氧，红细胞代偿性增多，血液粘稠度增加，患儿易出现脑血栓,法洛四联症：胸骨左缘第24肋间闻及级喷射状收缩期杂音，杂音响度与肺动脉狭窄程度成反比，P2减弱或消失,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右
11、分流型先心病,体征： 胸壁隆起：因心脏扩大，胸壁向外突出 青紫：左向右分流多为暂时性青紫，右向左分流型多为持续性青紫 杵状指：发绀持续6个月以上，指（趾）端毛细血管扩张和增生，局部软组织及骨组织增生、肥大 周围毛细血管征：动脉导管未闭患儿可触及水冲脉，轻压指甲可见毛细血管搏动等,（三）心理-社会状况,年长患儿： 正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,家长： 因心脏畸形小儿的出生而 自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨 如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,（四）辅
12、助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见： 肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,房间隔缺损 (肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,室间隔缺损 (肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,动脉导管未闭 (肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),（四）辅助检查,【护理评估】,法洛四联症 右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,【护理评估】,（四）辅助检查,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,【护理评估】,
13、（四）辅助检查,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。 心血管造影 磁共振成像,【护理评估】,（四）辅助检查,（五）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜 分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（五）治疗要点,【护理评估】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。 若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁
14、时再做选择性根治术,（五）治疗要点,【护理评估】,返回,【护理诊断及合作性问题】,返回,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现； 患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加； 患儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,【护理措施】,生活 护理,合理 喂养,预防 感染,病情观察 并发症,心理 护理,健康 教育,（一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。 活动时：密切观察其有无缺氧的表现。,【护理措施】,活动后：立即测量生命体征。 休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理
15、措施】,2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。 3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。 有水肿时应采用低盐或无盐饮食。,【护理措施】,2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,【护理措施】,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。 喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,（三）预防感染 与其他感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、
16、湿度适宜，随时增减衣服。 做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。,【护理措施】,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡
