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1、评价QT间期的新方法及临床启示 哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬,QT间期与许多心脏疾病都密切相关，正确的评价QT间期尤为重要。 QT间期：QRS波起点至T波终点，代表心室的除极和复极两个过程. 目前比较广泛应用的是校正的QT间期（QTc），来进行疾病的诊断及相关性分析，但其精确性仍存在较大争议。,QT异常是 心脏性猝死的 重要原因,目前评价QT间期的主要难点,T波终点不易确定等原因导致难于测量,受多种因素影响导致难于准确评价,主要内容,QT间期的测量方法 特殊情况下，QT间期的评价方法及意义 心律失常（BBB）患者的QT间期评价 QT间期存在不稳定性，如何评价？ QT间期的特殊心电图现象及
2、诊断价值,。,对于QT间期测量 2009AHA/ACCF/HRS/ISCE推荐 采用切线法(tangent method) 测量QT间期,T波降支回落至TP基线,T波未回到 基线,双峰T波 振幅相当,有低幅U波,TU波重叠 测定两峰顶点的间期 150ms为T波切迹 150ms为TU波重叠,T波双相,QT间期评价新方法的 相关实验,完全性束支传导阻滞（BBB）患者的QT/JT评价,Ann Noninvasive Electrocardiol,Pacing Clin Electrophysiol 2010,Circulation 2008,J Am Coll Cardiol 2009,利用心电图评
3、价BBB患者心室复极情况存在很大挑战，Bazetts correction公式虽然被广泛质疑，现却仍作为标准的临床工具。,探索BBB患者 QT/JT间期的最佳评价指标,John Chiladakis等 选择植入过双腔起搏器或ICD的 71个BBB患者进行研究,结构性心脏病,无结构性心脏病,给予可达龙,基础心律514次/分， 心房起搏60、80、100次/分 记录心室活动情况 记录QT/JT间期,利用线性混合效应模型 对六种方法进行比较,Bazett :QTcB(JTcB) = QT (JT) / RR interval . (2) Sagie-Framingham : QTcFa (JTcFa
4、) = QT (JT)+ 154 (1 - 60 / heart rate). (3) Fridericia : QTcFi (JTcFi) = QT(JT)/RR interval . (4) Hodges :QTcH(JTcH) = QT (JT) + 1.75(heart rate - 60). (5) Karjalainen-Nomogram :QTcN(JTcN) = QT(JT) + Nomogram correction factor. (6) Rautaharju QT :QT - 155 x (60/HR - 1) -0.93 x (QRS -139) + k(k =- 22
5、 ms for men,and -34 ms for women). Rautaharju JT : JT - 155 (60/HR - 1) + k(k =34 ms for men, and 22 ms for women).,Circulation 2008 Pacing Clin Electrophysiol 2010,不同方法评价的QT间期与心率的关系 QTc formulas: QTcB = Bazett; QTcFi =Fridericia; QTcFa = Framingham; QTcH = Hodges; QTcN = Nomogram; QTcRa = Rautaharj
6、u,无论应用哪种方法心率对于QTC及JTc间期都存在很大影响。Hodges公式在两组中都表现出了最小的心率依赖性，其次为Nomogram 和 Framingham。Bazetts JTc 和QTc则表现出了很大的心率依赖。 对于BBB患者无论是否存在结构性心脏病， 应用Hodges， Nomogram 和 Framingham 方法评价QT间期相对精确，而Bazetts方法则不宜应用。,结果,临床启示,局限性分析,用QT/JT评价心室复极情况， 除了心率的影响，缺乏其他动力学等影响因素,结构性心脏病亚组中，应用了可达龙， 影响研究精确性,评价QT间期动力学稳定性的新方法 QT间期动力学稳定性与
7、疾病的关系,Circ Arrhythm Electrophysiol.,J Electrocardiol.2009.,Circulation. 2008,J Electrocardiol. 2010;,心室复极的不稳定性在心律失常机制中起重要作用，尤其在发生期前收缩的情况下。 在细胞水平，心室复极应用动作电位时程（APD）评价。 在临床中，一般用心电图（QT间期）评价心室复极情况。,心室肌细胞的动作电位分为5个时期，0：去极化期、1：快速复极初期、2：平台期 、3：快速复极化末期 、4：静息期,从窦房结到心室动作电位的形式,以往研究多强调APD恢复曲线的最大斜率为判断心律失常发生的重要因素。最
8、大斜率1时常提示APD动力学不稳定。一般心室舒张期（DI）越短，斜率越大。 APD动力学不稳定导致APD空间倾斜度变化，而易于在期前收缩后发生室速，并使室速转为室颤。,为何以往要通过有创的标测导管方法进行检测？,APD恢复曲线斜率受其之前的APDS及DIs影响 存在短程记忆,这种短程记忆往往会增加或减少APD动力学的不稳定性,因此无创临床工具不能精确评价APD的稳定性 而有创的标测导管可以消除短程记忆,为何这种稳定性难于应用临床手段观察到？,探索一种无创的评价心室复极稳定性的临床方法 并研究其与疾病的关系,Berger选择24个急性心梗患者： 12个发生持续室速 12个非持续室速。 每个患者记
9、录2个十分钟心电 一个在室速刚发生前（实验组） 一个于室速发生前至少一小时（对照组） 将十分钟心电图分为以每一分钟（minECG）为单位进行分析,创建计算机模型模拟心室活动,将每个个体的体表心电图参数 代入相应的数学算法及公式中,输出每个个体的模拟心电图 （与体表心电图对比分析，校正）,利用此模型进行心室起搏等方式 进行QT间期动力学稳定性分析,评价每个个体QT间期动力学稳定性 得出评价QT间期动力学稳定性新方法,基于MRI的计算机模拟的心室电生理生物物理学模型,Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med. 2010;2:489506. J Electrocardi
10、ol.2009;42:157.e1e10. IEEE Trans Biomed Eng. 2009;56:13181330.,ten Tusscher 等研究的离子通道模型,利用此模型代表心室细胞的膜动力学 此模型包括了细胞物质的透壁多态性 Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;286:H1573H1589. Prog Biophys Mol Biol. 2008;96:321338.,体表心电图 模拟心电图,公式组成包括通过外来数据输入的线性自回归模型,n为minECG心搏数 M代表APDs及DIs程度、范围 i=1、2M 参数ai、bi通过 Matla
11、b（矩阵）计算,公式中应用RRIs，而不是TQIs的原因是TQI受QTI影响，不是独立指标。 通过逐步调整M值，得到最精确的QTI动力学稳定性的评估，以Mmax表示。 通过线性系统与信号方法进行检测， 得出稳定指数Pm ，Pm通过在线数据补充得到。 Pm1相对稳定，Pm1相对不稳定，Pm值越大，QTI动力学不稳定程度越大。,对照组与实验组的心电图相比较，后者QTI动力学不稳定更加明显。 期前收缩频率与QTI不稳定性正相关。 期前收缩频率及程度影响QTI动力学稳定性。 期前收缩频率及QTI的不稳定性与心梗后室速发生关系密切。 实验组中的持续室速患者中发现，不稳定的minECG个数增加，而非持续性
12、室速者并未发现。,结 果,研究提出了临床发生心律失常的一个危险因素：QTI动力学不稳定。 期前收缩频率与QTI动力学不稳定性正相关，再进一步更大范围证实后，完善后可作为危险分层指标。 发现一种检测QTI动力学稳定性的无创评估方法。,临床启示,局限性分析,实验中包括了房性及室性期前收缩,忽略了相同QTI时不同T波形态 对短程记忆的影响,模型通过心室起搏 不包括Purkinje系统的复杂影响,需要进一步对正常人群进行研究,QT STUNNING,Heart Rhythm,Circulation 2011;,Int J Cardiol 2012,J Am Coll Cardiol 2010,先天性长
13、QT综合征 诊断虽重要但不易诊断 心律失常的相关表现不容易记录到 基因分析仍存在不足 真假QT、部分重叠,诊断困难原因,有研究显示： 长QT综合征（LQTS）患者，突然站立后心率加快时，QT间期发生不充分的缩短。这种现象对于诊断有一定价值。 R-R间期缩短快于QT间期， QT向下一个P波延伸（QTstretch), 最大的QTstretch （T波终点至 下一个P波的最近距离时的 QT间期）对LQTS有较高的 诊断价值。,需要测 此段距离,T波终点,P波起点,当此距离最短时,T波终点,P波起点,QTmaxstretch,然而有时QT间期的改变，并非只在突然站立心率加快的时刻，而是在心率恢复至基
14、线后。那么这种延迟的QT间期现象是否也具有临床诊断价值？,Charles等对此进行研究 108位LQTS（实验组） 112位健康个体（对照组 ） 仰卧十分钟-突然站立-保持站立姿势 五分钟。 仰卧十分钟后状态下记录的QT间期 心率到达最快时记录的QT间期。 T波终点至下一个P波距离最近时记录 的QT间期 心率恢复至基线时，从第一个RR间期 与 QTbase 时RR间期差距小于40ms 开始 ，记录的QT间期 QT间期经过Framingham、Bazett、Fradericia校正,心电图记录,QTbase,QTmaxHR,QTmaxstretch,QTreturn,23岁LQTS2女性患者,此
15、段T波终点最接近于下一个P波,19岁LQTS1女患,这种心电图表现称为QT stunning,何为 QT stunning？,LQTS患者站立实验时，心率恢复至基线时，QTc未恢复至基线水平而仍延长的异常现象。即QT顿抑。,突然站立时，心率增加情况两组相近，QTmaxstretch 在LQTS组表现明显，QTcmaxstretch490ms为具有诊断价值的分割点（敏感性88%。特异性86%） 心率恢复时，对照组QTreturn缩短528ms，LQTS组则延长2242ms QTcmaxstretch 在LQTS2型中表现较LQTS1型明显，QTcreturn无明显差异。,结 果,此实验为简单的站立实验，通过不断研究完善，可建立一种规范的运动实验用以诊断LQTS。另外，在现在广泛应用的运动心电图试验中，亦可增加对此现象进行的观察。 此方法易于实施，对于有LQTS家族史或高危人群可进行初步筛查。 希望通过大规模临床实验并改进后，QT stunning现象可结合其他诊断方法，成为诊断LQTS的一种手段。,临床启示,局限性分析,实验分组两组数量比例接近1：1 并非比较权威的1：2500,此项实验在应用时，还应考虑 所谓健康人群中的特殊群体（如，运动员等）,小 结,简要介绍目前QT间期测量的权威方法。 选择植入起搏器的BBB患者，对评价QT间期的六种方法（QTc）进行比较，发现目前应用最
