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1、2016年7月护理查房 康复中医科 韦康华,气管切开病人的观察与护理,查房目的,目的 （1）掌握气管切开患者的病情观察及护理要点。 （2）掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察。 （3）掌握吸痰技术及压疮护理要点。 查房形式：护理教学查房+危重病人床边查房,病情摘要,患者巫道忠，男性，73岁，患者2016年5月17日因急性胰腺炎（重型 胆源性 胰腺周围坏死感染）入住柳州市人民医院ICU治疗，因患者长期留置气管插管，难以耐受停呼吸机，于2016年5月30日行气管切开术。气管切开术后，留置气管套管，留置胃管及鼻腔空肠管。患者2016年6月29日痰培养结果提示鲍曼不动杆菌（泛耐药），予抗感染治疗病情平
2、稳后于2016年7月2日转入我院ICU继续治疗（呼吸机辅助呼吸），经治疗患者于2016年7月6日成功脱机。2016年7月14日痰培养结果两次均为阴性，解除患者接触隔离治疗。患者病情好转，于2016年7月16日转入我科进一步康复治疗。患者转入时神志清醒，查体：T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg，指脉氧98%，带入气管套管，鼻饲胃管及鼻腔空肠管，留置尿管。各管道均通畅在位，骶尾部带入压疮，左侧臀部，6cm*12cm；右侧臀部3cm*6cm。患者目前病情较重，予心电监护持续检测生命体征，持续低流量给氧，持续气管切开处气道湿化。加强吸痰及褥疮护理，加强营养支持，予电针，
3、中频，电动起立床等康复治疗。,转入体查,转入时情况：患者神志清醒，精神欠佳，伴有低热，气促，时有咳嗽，有少许黄白色痰液可从气管套管中喷出，无恶心及呕吐，无肢体抽搐等。查体:T37.4，R22次/分，P100次/分，BP113/70mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟正常，无嘴角歪斜，伸舌不能配合，咽反射迟钝。双上肢肌力粗测2级以上，双下肢肌力疼痛刺激可见肌肉收缩，四肢肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出，共济运动，感觉系统检查无法配合，脑膜刺激征阴性。,辅助检查,辅查：肝功能八项：白蛋白29.90g/L；球蛋白38.90g/L；白蛋白/球蛋白0.77。血气分析
4、：PH值7.393；二氧化碳分压26.50mmHg；氧分压71.30mmHg；碱超-8.2mmol/L；实际碳酸氢盐15.90mmol/L。肾功能四项：尿素14.30mmol/L；胱抑素C 2.84mg/L。全血细胞计数+五分类：白细胞计数 11.45109L；单核细胞比率 11.04%；淋巴细胞比率18.44%；红细胞计数 2.961012/L；血红蛋白 78g/L；红细胞压积25.32%；血小板计数430109/L。电解质六项：钠133.20mmol/L。C反应蛋白测定：29.06mg/L。,转入诊断,1.呼吸衰竭 2.多器官功能障碍终合症 3.急性胰腺炎（胆源性） 4.肺部感染 5.胆囊
5、结石并胆总管结石 6.高血压病 7.重度贫血 8.骶尾部褥疮,诊疗经过,患者于2016年7月16日15：16分转入我科后予心电监护持续监测生命体征，测BP,P,R,神志，瞳孔Q1h。持续低流量给氧，持续气管切开处气道湿化。加强吸痰及褥疮护理，予护胃，补液，肠内外营养支持等对症治疗，予电针，中频，电动起立床等康复治疗。,气管切开的定义：,又称气管造口术，是指将导管经口、鼻或气管切开处置入气管内建 立的气体通道。 是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。,气管切开术后护理的目的：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息及肺部感染。,气管切开的适应症,1.喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物
6、、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻。 2.下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。 3.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 4.预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者。 5.其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者。,禁忌症,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者。,气管切开常见并发症,1、气肿 2、出血 3、感染 4、套管脱出 5、狭窄 6、气管食管瘘 7、呼吸骤停 8、拔管困难 9、其他：急性肺水肿、窒息,1、气肿,
7、皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 纵膈气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸出。 气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。,2、出血,原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩
8、张出血。 继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。,3、感染,手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵
9、抗力低而引起的感染。,4、导管脱出,导管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管导管全部或部分脱出于气管。因导管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。,5、狭窄,食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉钩将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。 气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。 喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。,6、气管
10、食管瘘,较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管导管中呛咳出食物。,7、呼吸骤停,长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，导致血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。,8、拔管困难,手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管导管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管导管型号偏大
11、，也不能顺利拔管。 个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。 对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。,9、急性肺水肿、窒息,急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。 窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。,气管切开术后护理,一、一般护理 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，
12、室温保持在20-24，湿度保持在50-60%，气管套口覆盖2-4层湿纱布 ，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。,气管切开术后护理,病人体位 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。 备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水、导尿包、吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。,气管切开术后护理,护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。 气管套管以两条布带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，
13、以容12指为宜。并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时监测气囊压力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。 密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。,二、吸痰的护理 （1）气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。对于使用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应按院感要求进行特殊处理，防止发生交叉感染。,气管切开术后护理,气管切开术后护理,（2）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光
14、滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2，太粗可阻塞气道造成缺氧 （3）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，套管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸口腔、鼻内分泌物。,气管切开术后护理,（4）吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需给纯氧2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。,气管切开术后护理,（5）吸痰时应在无负压的情况下,先插入5-6cm以后再放
15、开负压,并左右旋转移动使痰液顺利吸出后,快速拔出吸痰管.两次吸痰中间要有一定的间隔时间.吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰. （6）吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。 （7）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。气切视频1.exe,气管切开术后护理,三、保持气道湿润 1、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做
16、湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。,气管切开术后护理,湿化液的选择： 1.生理盐水 2.蒸馏水 3.碳酸氢钠 4.抗炎抑菌药物,气管切开术后护理,0.9氯化钠注射液 增加气道腔内水分，稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用，一定程度上可以减少因痰液淤积造成的肺部感染。 0.45氯化钠注射液 为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃，不易行成痰痂，痰液稀薄，减少了气道黏膜的损伤，缩短了吸痰时间。,气管切开术后护理,蒸馏水 属低渗性液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道粘膜的刺激性较大，用于痰液粘稠的病人。,气管切开术后护理,1.25%碳酸氢钠 在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性及纤毛运动。此外可取代粘蛋白的 钙离子，促进粘蛋白降解。 1.25%碳酸氢钠气道冲洗，局部形成碱性环境，使痰痂软化、粘痰变稀薄。 适用于痰痂较大，不易咳
