心肌电生理及抗心律失常药物分类课件

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1、抗心律失常药物的电生理学基础,心内一科 廖培超,心肌细胞,自律细胞:窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区、浦肯野纤维细胞,工作细胞心室肌细胞 心房肌细胞,快反应细胞：房室束及其分支、浦肯野纤维细胞、心室肌、心房肌,慢反应细胞：房室交界的结区、窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区,心肌细胞的类型,传导系统解剖,心脏的生物电活动 心肌生理特性: 兴奋性 自律性 传导性 收缩性,心肌电生理特性,兴奋性：心室肌动作电位,心室肌细胞的动作电位分5期， 0期为去极化过程，膜内电位由-90 mV迅速上升到+30 mV 左右。主要是Na+内流所致. 1期为快速复极初期，膜内电位由+30 mV快速降至0 mV

2、左右，主要是K+外流所致. 2期为平台期，膜内电位下降极为缓慢，基本停滞在0 mV 左右，形成平台状.此期是心室肌动作电位的主要特征,主要是Ca2+缓慢内流与少量K+外流所致. 3期为快速复极末期，膜内电位由0 mV快速下降到原来的-90 mV，由K+外流所致. 4期为静息期，膜电位维持在静息电位水平.此期离子泵活动增强，将动作电位期间进入细胞内的Na+、Ca2+泵出，外流的K+摄回.使细胞内、外离子分布恢复到兴奋前的状态.,心室肌动作电位,0期：在适宜的外来刺激作用下，心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构

3、成动作电位的升支。除极相很短暂，仅占1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV；在外来刺激作用下，首先引起部分电压门控式Na+通道开放和少量Na+内流，造成肌膜部分去极化，膜电位绝对值下降；而当膜电位由静息水平（膜内-90mV）去极化到阈电位水平（膜内-70mV）时，膜上Na+通道开放概率明显增加，出现再生性Na+内流，于是Na+顺其浓度梯度和电位梯度由膜外快速进入膜内，进一步使膜去极化，膜内电位向正电性转化。（快钠通道开放，慢反应细胞为钙离子） 1期复极：膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，快钠通道已经失活，同时激活一过性外向电流（Ito）K+，由K+一过性外向电流是动作电位初期快速复

4、极的主要原因； 2期复极：持续约100-150ms，膜内电位基本上停滞于0mV左右， Ca2+的内流和K+的外流，（慢钙通道开放，Ca2+的 内流） 3期复极：Ca2+通道完全失活，内向离子流终止，外向K+流进一步增强，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV。 4期：4期内膜电位稳定于静息电位水平，但钠钾泵不断工作，维持膜两侧的离子浓度,心肌细胞的传导性,不同心肌细胞的传导性是不同的，即兴奋传导速度不同。普通心房肌传导速度较慢，优势传导通路传导速度较快，普肯耶纤维传导速度最快，而房室交界的结区传导速 度最慢。心房肌与心室肌之间有结缔组织形成的纤维环相隔，房室之间无直接的电联系，心房的兴奋不

5、能直接传给心室。房室交界是兴奋传人心室的唯一通路，而此 处侍导速度最慢，造成兴奋传导的房室延搁。由于房室延搁使得心房收缩结束后，心室才开始收缩，心室和心房不可能同时收缩。这对于心室的克盈和射血是十分 重要的。,IA类,代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 作用机制：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程,Ia类代表药物奎尼丁,Na+内流（） K+ 外流 （） 轻度Ca+内流（） 1 、2 受体（） M2 受体（）,作用机理：,作用机理,1.阻滞快钠通道，降低0期上升速率，减慢心肌传导； 1s药物与钠通道/结合解离时间常数12s 2.抑制2、3相的钾外流,电生

6、理作用,对自律性的影响： 浦肯野纤维（治疗浓度） 反射性 （大剂量） 对传导性的影响： 0期动作电位速率和振幅 （心房、心室、浦氏 纤维） 传导速度 对不应期的影响：ADP ERP (心房、心室、浦氏 纤维） 心房 心室 房室交界ERP （自主N） 对旁道的影响： 传导速度 ERP,奎尼丁对心电图的影响1:QRS波增宽，QT间期延长，T波低平或倒置，出现U波，P波增宽伴切迹,奎尼丁晕厥：恶性心律失常、室性心动过速及室颤、尖端扭转性室性心动过速，可反复自发自停，发作时为晕厥现象，此作用与剂量无关。主要是延长心室肌复极，导致心室肌各部分负极离散度增加有关。,Ib类代表药物利多卡因 轻度减慢0相上升

7、速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常,Na+内流（） K+ 外流 （）,作用机理 （仅影响系氏浦肯野系统，对其他部位心肌组织和自主N无影响）,作用机理,药物与钠通道/结合解离时间常数1s,电生理作用,对自律性的影响： 心室肌和浦肯野纤维（治疗浓度） 窦房结（大剂量）（促进4相K+ 外流 ） 对传导性的影响： 希氏浦肯野系统无影响（治疗浓度） 传导速度 （细胞外高K+ 和偏酸性时急性心梗） 对不应期的影响：ADP ERP ERP相对延长 (心室肌和浦肯野纤维）（阻止2相Na+内流） 对旁道的影响：无资料,不良反应：头昏、言语不清

8、、感觉异常，肌肉颤动，惊厥，神志不清、呼吸抑制、过敏反应。大剂量可致显著窦缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。 用法：负荷量1.0mg/kg，35min内静注，继以14mg/min静滴维持。如无效，510min后可重复负荷量，但1内最大用量不超过300mg(4.5mg/kg)。连续应用2448后半衰期延长，应减少维持量。老年人及肝功能不良，严重心衰或休克者应减量维持。,利多卡因与心电活动：大剂量可以降低窦房结自律性，引起窦性停博，特别是病窦综合征的患者，老年人 以下是意外的是超量利多卡因引起的窦性停搏，临床医学杂志1985年01期,预激综合征伴房颤是利多卡因的禁忌症,Ic类代表药物心律平 明显减慢0

9、相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮用于：室上性、室性心律失常,Na+内流（） 快Na+通道（失活和激活状态） 治疗浓度 Ik （） Ica-L （） 超治疗浓度 Ik1 （） Ito （） 受体（） 其结构与普萘洛尔相似,作用机理：,Na+、 受体、 ca+阻滞作用，故有类抗心律失常作用,药物与钠通道/结合解离时间常数12s,电生理作用,对自律性的影响： 窦房结自律性无影响（治疗浓度） 使希浦系统阈电位 自律性 并抑制触发激动 对传导性的影响： 0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织） 传导速度 对不应期的影响：ERP (所有心肌组织） 对旁道的影响： 传导速度

10、ERP,不良反应：可致窦停或传导阻滞，室内传导障碍、负性肌力，加重室性心律失常及心衰，神经系统如头晕、抽搐，定向障碍，肝酶升高及胆汁淤积性肝炎。 口服：初始剂量 150mg 1次/8h；3-4天后 200mg 1次/8h；最大剂量 200mg 1次/6h。少数需1200mg/d。450-600mg 顿服，成功率高。静注： 1-2mg/kg，10mg/min，单次140mg，继以0.51mg/min维持。,心律平:QRS波群增宽，PR间期延长，QT间期延长或轻度延长,应用心律平后出现窦性停搏,应用心律平后出现房室传导阻滞,普罗帕酮可致单行性室性心动过速，可能机制：减慢心室传导导致折返条件的形成,

11、II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等；主要用于：室上性心律失常,受体（） If （）或 Na+内流（） K+ 外流（+） Ca+内流（）？,作用机理：,电生理作用,对自律性的影响： 窦房结（）或轻微 If （）自律性 （AVN、SN、浦肯野纤维） 抑制触发激动 （抑制儿茶酚胺） 对传导性的影响： AV、SA、浦肯野纤维的传导速度 对不应期的影响： 浦肯野纤维ADP ERP （治疗浓度） ERP （高浓度） AVN 的ADP ERP 对旁道的影响：无资料,对心脏的影响,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率 减少房早、室早 减少VT复发 美托

12、洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d,美托洛尔与心电图改变：心率减慢，PR间期延长，QT间期不变,III类 钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间 ,延长有效不应期，有效地终止各种微折返；代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常,Na+内流（） 、受体（） K+ 外流（） 主要为IKs 故心率快时作用强 Ca+内流（） 对冠脉和周围血管有直接扩张作用 因为其结构与甲状腺素相似，可影响甲状腺素代谢 静脉用药时主要作用为： Ca+内流（） Na+内流（）,作用机理：,Na+、 受体、 K+ 、ca+阻滞作用，故有 类抗心律失

13、常作用,作用机理,电生理作用,对自律性的影响： 窦房结（） SNRT不受影响 对传导性的影响： 0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织） 传导速度 对不应期的影响：ADP ERP (所有心肌组织） 心率慢时影响小，心律快时影响大。 对旁道的影响： 前传和逆传ERP,作用机理,用法用量,静注负荷量150mg/10min(35mg/kg) 10-15min后可重复，静注维持量1-1.5mg/min/6h ，逐渐减量至0.5mg/min，24h1.2g，最大可达 2.2g 口服胺碘酮负荷量0.2、3次/、共57，0.2、2次/、共57，以后0.2(0.10.3)、1次/维持。,不良反应及处理,不良反应

14、 发生率 诊断 处理 靶器官 (%) 咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素 胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状 肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因， 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检 甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素 3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除 皮肤 10 呈蓝色改变 解

15、释，避光 2575 光敏感 避光 神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理 1 视神经炎 停药 心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 致心律失常 需要停药 生殖 1 附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,胺碘酮致窦房阻滞,第IV类: 钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞Ca-。-介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及-参与的心律失常有治疗作用 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常,三种钙拮抗剂的药理作用,硝苯吡啶 维拉帕米 地尔硫卓 心房ERP 0 0 0 房室结ERP