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1、支气管肺炎,教学查房目的,1、掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗。 2、熟悉：支气管肺炎发病的病理生理。 3、了解：支气管肺炎诊断需要借助的辅助检查。,病史汇报,患者基本信息：患儿XXX，男，9月龄，8.0KG，汉族。 主诉：咳嗽3天，发热2天。,现病史,患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日出现发热，体温最高39.7，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎”给予输注“头孢呋辛、喜炎平”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。故为进一步诊治，今日至我院门
2、诊复诊，门诊拟“支气管肺炎”收入院。病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。,既往史,否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。,个人史,出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体情况不详，出生体重2900g,足月，因羊水少行剖宫产。 喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。,家族史,否认家族遗传病史。,传染病接触史,否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、铅、汞接触史。,辅助检查,胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。 血常规(2016-6-27，我院) WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.341012/L、H
3、b117g/L、PLT 429109/L、CRP:8.23mg/L。,查体及询问病史：,查体,T：37.1，HR：120次/分，R：30次/分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性“三凹”征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。,病史回顾：,患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促，肺部呼吸音粗。 辅助检查：胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。 血常规(201
4、6-6-27，我院) WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.341012/L、Hb117g/L、PLT 429109/L、CRP:8.23mg/L。,诊断,支气管肺炎,肺炎的概念 是指不同病原体或其他因素所引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。,根据病因,病毒性肺炎,细菌性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,原虫性肺炎,真菌性肺炎,非感染病因引起的肺炎,分 类,分 类,根据病理分类,大叶性肺炎,间质性肺炎,支气管性肺炎,根据病程分类,急性肺炎,迁延性肺炎,慢性肺炎,根据病情分类,轻症,重症,根据临床表现典型与否分类,典型,非典型,根据肺炎发生的地点分类,社区获得
5、性肺炎,医院获得性肺炎,分 类,支气管肺炎,病因,细菌：肺炎链球菌（50）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（）、大肠杆菌、军团菌 病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等 非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋势 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。,病理生理,病原体,毒素,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,支气管
6、黏膜充血，水肿,肺气肿肺不张,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,CO2潴留,缺O2,毒血症,换气功能障碍,呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变,通气和换气障碍PaO2PaCO2SaO2 发绀 SaO25g/L 呼吸衰竭： PaO250mmHg PaCO250mmHg SaO285% 为代偿缺氧，呼吸和心率（每分通气量、通气血流比） 呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）,呼吸功能不全,代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 低钠血症 ：缺氧和CO2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释
7、性低纳血症,水电解质和酸碱平衡失调,循环系统,病原体和毒素中毒性心肌炎 心力衰竭 缺氧肺小动脉痉挛肺动脉高压 右心负荷（颈静脉怒张、肝脾肿大） 重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DIC,中枢神经系统改变,缺氧和CO2潴留PaCO2和H + 血与脑脊液PH值，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加； 严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、ATP生成和Ha-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素脑水肿 。,消化系统改变,低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘
8、膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。,诊断：,发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。,重症肺炎标准 1、呼吸系统：呼吸衰竭 2、神经系统：缺氧中毒性脑病 3、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹 4、抗利尿激素异常分泌综合症 5、DIC,并发症：,脓胸 脓气胸 肺大泡,辅助检查：,外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT 病原学检查：1.细菌学检查； 2.病毒学检查；3.其他病原学检查 胸部X线检查,鉴别诊断：,1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部
9、可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。支持点：该患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰音；不支持点：胸片可见渗出灶。,鉴别诊断,2、支气管哮喘： 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺功能检查异常可资鉴别；小儿无上述特点，故暂不考虑。,鉴别诊断,3、肺结核： 可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部啰音不明显，根据结核接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予鉴别，小儿无上述
10、特点，该病可能性小。,鉴别诊断,4、支气管异物： 有异物吸入史，突然出现呛咳，查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。结合病史、症状、体征及胸片检查可助鉴别诊断，小儿无上述特点，故暂不考虑。,治疗原则：,治疗原则,改善通气,控制炎症,对症治疗,防止和治疗并发症,治疗：,1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。,诊疗计划,1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅，加强护理。 2、抗感染治疗：哌拉西林他唑舒巴坦钠，根据病情变化调整抗生素。 3、对症支持治疗：异丙托溴胺雾化吸入止咳化痰。 4、尽快完善相关化验检查：非典型病原、大小便常规、电解质、心肌酶、痰培养。 5、向患儿家属交代病情，签署知情同意书，请示上级医师指导治疗。,谢谢 !,
