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1、第十九章 妊娠滋养细胞疾病,什么是滋养细胞？作用？,什么是滋养细胞？作用？,滋养细胞,妊娠滋养细泡疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,第一节 葡萄胎,定义 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。,分类,完全性葡萄胎：绒毛全部受累，无胎儿及附 属物。 部分性葡萄胎：部分绒毛变性，宫腔内有存 活或已死亡的胚胎。,病因,病因不清 年龄是最显著的有关因素(45岁妇女比年 轻妇女高10倍 ) 种族(东方国家高于西方国家) 遗传 完全性葡萄胎 空卵受精学说；双精子受精学说 部分性葡萄胎
2、核型为三倍体69XXY或69 XXX,病理,肉眼观： 葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3 cm，水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，水泡间隙充满血液及凝血块。 组织学特点： 1.滋养细泡增生是最重要的病理特征 2.绒毛间质水肿 3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管,人工流产所见正常绒毛,完全性葡萄胎,卵巢黄素囊肿形成 发生率为30%-50%，双侧发生，大小不等，可达20 cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。 ，,滋养细胞,绒毛,1.侵蚀,破坏血管,临床表现,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋
3、养细胞肿瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎,第一节 葡萄胎,1 .症状、体征 2 .超声检查：主要的诊断方法，B超下可 见落雪状，蜂窝状图象。 3 . HCG：异常增高，高峰时间延长。 4.超声多普勒：听不到胎心。,诊 断,超声下的宫腔内落雪状/蜂窝状图象,1. 流产 2. 双胎妊娠 3. 羊水过多,鉴别诊断,4.预防性化疗（完全性葡萄胎恶变率14.5%） 高危病例宜行化疗。包括： 1 .年龄40岁 2 .葡萄胎排出前血 HCG100000U/L 3 .黄素囊肿6CM 4 .明显妊高征，甲亢 5 .重复葡萄胎 6
4、.子宫明显大于停经月份,治 疗 1. 清除宫腔内容物： 子宫小于妊娠12周可以一次刮净。 子宫大于妊娠12周或术中刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。 2 .卵巢黄素囊肿：多可自行消退。 3 .子宫切除：年龄40岁，无生育要求的 。,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血及转移等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT,第一节 葡萄胎,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 避孕：时间1-2年；避孕套或口服避孕药,第一节
5、 葡萄胎,第二节 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，半数可转移至肺或阴道，因具恶性肿瘤行为而命名。 侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后6个月内发生。预后较好。 【病理】可见水泡状物或血块，镜检时有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。,第三节 绒 癌,绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。 妊娠绒癌50继发于葡萄胎(多在胎块清除后1年以上)，发生于流产或足月分娩后各占25，少数发生于异位妊娠后。 20世纪60年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。 此后由于HCG监测技术的进步以及化学治疗的发展，使绒癌患者
6、的预后显著改观。,【绒癌病理】,镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在，但找不到绒毛结构。 绒癌主要经血行播散发生转移。最常见转移部位是肺(80)，依次为阴道(30)、脑(10)、肝(10)。,二、滋养细胞肿瘤的临床表现,（一）.原发灶表现： 葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血；黄素囊肿可持续存在。,（二）.转移灶表现： 转移最常见部位是肺、阴道、脑。 1. 咯血或痰中带血要警惕肺转移，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影;棉球状, 团块状为特点。 2.转移阴道壁可见紫兰色结节,破溃可致大出血。 3.脑转移典型病例出现颅内
7、高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。,1、病史及临床表现： 根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现 2、H.C.G连续测定：葡萄胎清除后8周以上HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。 3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。,侵蚀性葡萄胎诊断,绒癌诊断,1.临床特点 ： 葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别。 2.HCG测定 ：一
8、般-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分娩后为12日，异位妊娠为8-9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。 4.组织学诊断 标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。,绒癌与其他疾病的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 1.先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 2.潜伏期 无 多6个月内 常超过6个月 3.绒毛 有 有 无 4.滋养细胞 轻 轻 ，重，成团 重，成团 增生 5.浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层，远处器官 6.组织坏死 无 有 有 7.转移 无 有 有 8.HCG + + +,恶性葡萄胎治 疗 原 则 化疗为主，手术和放疗为辅 绒癌死亡率已由无化疗年代的90%左右降低为20%30%。但手术治疗在控制出血、感染及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。 化疗药物：氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱等。 随访：第一年每月随访1次，一年后每3个月1次直至3年，以后每年1次共5年。,恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关 好发年轻生育年龄妇女 肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性 灵敏的检测指标(HCG)使早期诊断、监测、随访成为可能 肿瘤对化疗高度敏感 通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤,总 结,
