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1、子宫肌瘤 (Myoma of Uterus),北京肿瘤医院 妇科 郑虹,概述,女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 多见于生育年龄 30-50岁,以40-50岁最多见 由子宫平滑肌组织增生形成,其间有少量纤维结缔组织,病因,确切发病原因不清 与雌激素刺激相关 好发于生育年龄妇女 绝经后肌瘤停止生长 肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高 其它激素和生长因子的影响 孕激素 EGF,IGF-1 等,按肌瘤部位分类,子宫体肌瘤-92% 肌壁间(intramural) 60-70% 浆膜下(subserous) 20% 粘膜下(submucous) 10-15% 子宫颈肌瘤(cervical)-
2、8% 阔韧带肌瘤(intraligamentary),病理,大体 色白,实性,质硬 切面旋涡状结构 假包膜-肌瘤压迫周围肌层 表面光滑,与周围组织有明显界限,容易剥出 镜检 平滑肌纤维交叉组成,其间有不等量纤维结缔组织,病理-肌瘤变性(degeneration),肌瘤的血液供应受阻引起的退行性变 玻璃样变(hyaline)-最多见 囊性变(cystic)-继发于玻璃样变 钙化(calcify) 脂肪变性(fatty),病理-肌瘤变性,红色变 (red) 原因不清 特殊类型坏死 多见于妊娠期产褥期 急性腹痛,发热 肌瘤体积迅速增大,血管破裂,出血弥散于组织中,剖面暗红色,腥臭,质软,似半熟的牛肉
3、,病理-肌瘤变性,肌瘤恶性变 -肉瘤变(sarcomatous change) 少见, 0.4-0.8% 症状无特异性 短期内迅速增大 不规则阴道出血 绝经后肌瘤增大 组织糟脆,灰黄色,似生鱼肉样,临床表现-症状,常无明显症状 月经改变-最常见 月经量增多 经期延长 不规则阴道流血 造成出血原因 内膜面积增加 妨碍子宫收缩,临床表现-症状,腹部包块 压迫症状:尿频,排尿困难,排便困难 腹痛,腰酸,下腹坠胀 浆膜下肌瘤蒂扭转 粘膜下肌瘤刺激宫缩 粘膜下肌瘤坏死,感染 肌瘤红色变性 肉瘤变,临床表现-症状,继发性贫血 不孕 白带增多,临床表现-体征,腹部触诊可及实性质硬包块 妇科检查 子宫增大,可
4、活动 形状可以不规则 实性,质硬;若有变性则可能质软 粘膜下肌瘤脱出宫颈口外-红色,实性,表面光滑,可伴溃疡,诊断,病史 症状 体征 B型超声: 肌瘤个数; 肌瘤部位 腹腔镜 宫腔镜,鉴别诊断,子宫腺肌症和腺肌瘤 常有继发性进行性加重痛经 卵巢肿物 浆膜下肌瘤,阔韧带肌瘤 妊娠子宫 肌瘤变性;注意排除 子宫畸形 残角子宫,双子宫等 子宫肉瘤 生长快,腹痛,阴道不规则流血,治疗-随访观察,无症状 肌瘤小 尤其近绝经期妇女 酌情3-6月复查 注意肌瘤生长速度,症状等,治疗-手术治疗,指征 子宫大于孕10周大小 有症状 月经改变 压迫症状 疼痛 贫血 肌瘤生长迅速,不能除外恶性变 特殊部位肌瘤:宫颈
5、,阔韧带,粘膜下肌瘤,治疗-手术治疗,手术术式 全子宫切除术 次全子宫切除术 肌瘤剔除术: 希望保留生育功能 术前检查除外宫颈和子宫体恶性病变 宫颈细胞学检查(TCT),除外宫颈癌 分段诊刮,除外子宫内膜癌及肉瘤,治疗-手术方式,开腹手术 最常用,最为成熟的手术方式 优点 视野暴露清楚，较容易进行粘连松解 处理附件病变，以及怀疑恶性病变后的处理 缺点 腹壁创伤大 对腹腔干扰多,治疗-手术方式,阴式手术 优点 对腹腔干扰少 腹壁无伤口 术后恢复快 缺点 手术操作空间小，子宫体积较大时从阴道取出困难 对于探查附件区病变以及行附件手术的难度大 同时若盆腔内有粘连容易造成损伤,治疗-手术方式,腹腔镜
6、优点 对腹腔干扰少,腹壁伤口小,术后恢复快 可以清楚地探查双侧附件区以及整个盆腹腔 局限性 子宫体积过大，可能会因为腹腔镜下视野受限而影响操作 对于不能除外为恶性肿瘤的患者，由于腹腔镜手术中可能将肿瘤剖开或分成小块取出，因此不宜采用经腔镜手术的方式,治疗-手术方式,宫腔镜手术 主要应用于剔除粘膜下肌瘤 并发症-子宫破裂，出血，水中毒和电解质紊乱 手术前要认真评估粘膜下肌瘤的个数，大小和向宫腔内突出的程度,治疗-药物治疗,指征 近绝经期妇女，子宫小于8周，无症状或症状轻 因合并症有手术禁忌症 有手术指征的子宫肌瘤患者，手术前行药物治疗纠正贫血，缩小肌瘤体积避免术中出血及减少手术困难,治疗-药物治
7、疗,促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 抑制FSH和LH的分泌，降低雌激素至绝经后水平 治疗停止后肌瘤会恢复原来大小 更年期相关症状，骨质丢失 用于即将绝经的患者以及手术前缩小瘤体，建议持续使用不超过6个月 孕激素受体拮抗剂-米非司酮（RU486）,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤对妊娠的影响 不孕 流产 发生率50-70% 宫腔变形,内膜供血不足 胎位异常;胎儿宫内发育迟缓;胎盘前置 产道阻塞造成难产 宫缩乏力,导致产程延长,产后出血,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠对肌瘤的影响 孕期肌瘤增大 肌瘤退行性变: 红色变性多见,占40% 浆膜下肌瘤蒂扭转,子宫肌瘤合并妊娠处理,肌瘤直径小于6cm,无症状者,绝大多数不需特殊处理 肌瘤直径大于6cm,定期产检,注意胎儿发育,选择合适的分娩方式 肌瘤红色变性,多保守治疗 红色变性保守治疗无效,蒂扭转等必要时手术治疗,思考题,子宫肌瘤按部分的分类有哪些？ 子宫肌瘤变性有哪几种？ 子宫肌瘤的手术指征？,
