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1、基底节区脑卒中的康复治疗,昆明医科大学第一附属医院康复医学科 研究生,提纲,概 述 基底节区解剖 基底节区卒中相关的功能障碍 运动功能障碍的评定与治疗 日常生活能力障碍的评定与治疗 感觉障碍评定与治疗 认知障碍评定与治疗 言语交流障碍评定 情绪障碍评定与治疗,一、概 述,概 念,脑卒中 又称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA)、中风 (stroke) 指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群,分 类,缺血性 - 脑梗死 脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死 出血性 脑出血、蛛网膜下腔出血,特 点,起病急骤
2、局灶性神经功能缺损： 意识 运动 感觉,言语交流 认知 精神情绪等,二、基底节区解剖,基底节区解剖 内囊-宽厚的白质纵行纤维，向上放射至皮质，大于、小于号 前肢2：额桥束、丘脑前辐射 膝部1：皮质延髓束? 后肢6：皮质脊髓束、丘脑中央辐射、听辐射、 颞桥束、丘脑后辐射、视辐射 完全性内囊损害：病灶对侧-三偏综合征 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲,部分性损害： 偏身共济失调 中枢性面舌瘫 运动性失语,基底神经节（基底节）-大脑白质深部的黑质团块 尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成 红核、黑质、丘脑底核参与构成基底节系统 新纹状体（壳核、尾状核）病变：肌张力减低-运动过多综合征，舞蹈样动作、手足徐动症、
3、偏身投掷运动 旧纹状体（苍白球）病变：肌张力增高-运动过少综合 征，帕 金森综合征,丘脑-间脑的一部分-位于第三脑室两侧-灰质团块，被纵行Y样纤维分成3部分-各种感觉系统的二级中枢- 前核群 边缘系统中继站-情感障碍-情绪不稳、强哭强笑 内侧核群 与海马有联系-记忆障碍 外侧核群 对侧偏身感觉缺失和（或）刺激症状,特点： 1.各种感觉均有障碍 2.深、精细触觉重于浅 3.肢体和躯干重于面部 4.深感觉所致共济失调 5.对侧丘脑痛（部位弥散不固定、性质难描述）,三、基底节区卒中相关的功能障碍,包括 运动障碍 感觉障碍 情绪障碍 认知障碍,吞咽障碍? 言语、语言障碍 日常生活能力障碍,功能（abi
4、lity） 为达到一定目标而进行的可以调控的活动能力 是维持日常生活、学习、工作（或劳动）以及社会活动的基础,皮质下失语 丘脑性：急性期-缄默不语，慢性期-流利度低， 内囊、基底节损害： 内囊、壳核-流利度低，听理解好，复述差。Broca 壳核后部-流利度好，听理解差，复述差。Wernicke,三、脑卒中康复评定,康复评定,概 念 在临床检查的基础上，对伤、残、病患者的功能状况及其水平进行客观、定性和/或定量的描述（评价），并对结果作出合理解释的过程,初期评定：治疗前 发现和确定功能障碍的存在、种类和程度 寻找和确定障碍发生的原因 确定康复治疗项目 指导制定康复治疗计划 中期评定：治疗中 判定
5、康复疗效 修改康复治疗项目 终期评定：治疗结束 判定康复疗效 判断预后 为残疾等级的划分提出依据,康复评定,23,康复评定内容,运动障碍：肌力、肌张力、关节活动度、Brunnstrom、活动分析、平衡与协调等 日常生活能力：MBI、FIM,四、运动功能障碍的评定与 治疗,运动障碍的评定,肌力评定 肌张力评定 关节活动度评定 平衡与协调评定,运动控制障碍评定 Brunnstrom分期 FMA量表 MAS量表 活动分析,肌力的评定,徒手肌力检查分级法 检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群
6、的肌力是否正常及其等级的一种检查方法 肌力分级 六个级别（0级5级） 3级以下不抗重力 3级抗重力 3级以上抗阻力,手法肌力检查分级法,肌力训练,功能电刺激治疗(级推荐，A级证据）,低频脉冲电流，15-50HZ， 上运动神经元损伤性功能障碍 脉冲电流-运动神经细胞膜-动作 电位-肌肉收缩 浅感觉、深感觉-皮层兴奋痕迹 并联关系,渐进式抗阻训练（(级推荐，B级证据） 肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(级推荐，B级证据）,肌张力的评定,肌张力 (muscle tone) 指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩,痉挛 (spasticity) 由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖
7、的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍 偏瘫痉挛典型模式 上肢屈肌痉挛模式 下肢伸肌痉挛模式 常用量表 Ashworth量表（ASS） 改良Ashworth量表（MAS）,痉挛的治疗,非药物治疗 口服药物 肉毒毒素 其他 痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(级推荐，B级证据)。 治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(级推荐，B级证据)。,运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(级推荐，B级证据)。 对局部肌肉痉挛影响功能和护理的
8、患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(级推荐，A级证据)。 对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(级推荐，B 级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(级推荐， C级证据)。,关节活动度的评定,,关节活动度(range of motion， ROM) 关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的夹角 远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动 其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关,关节活动度测量工具,通用量角器 由一个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂(分别称为固定臂和移动臂)构成，主要用来测量四肢关节。
9、,,关节活动度测量工具,电子量角器 其固定臂和移动臂由2个电子压力传感器构成，度数可以显示出来，重复性好，使用方便，精确度优于通用量角器。,,平衡与协调功能的评定,平衡功能评定量表评定 三级平衡 静态平衡（一级） 自动态平衡（二级） 他动态平衡（三级） Berg平衡量表，按有意义的功能来划分 保持体位 调整随意运动姿势 对外力作用的反应,Berg 平衡量表,14个动作项目 每个项目包括0、1、2、3、4五个功能等级 4分表示能够正常完成 0分表示不能完成或需要中等到大量帮助完成,平衡与协调功能的评定,平衡功能评定仪器检查,平衡与协调功能的评定,协调功能评定 指鼻试验 对指试验 鼻-指-鼻试验,
10、跟-膝-胫试验 快速反复动作试验,运动控制障碍的评定,Brunnstrom分期 将脑卒中偏瘫运动运动恢复分为6期 根据肌张力和运动的变化来评定其运动模式和功能,运动控制障碍的评定,Brunnstrom分期 联合反应 指当身体某一部位进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应,运动控制障碍的评定,Brunnstrom分期 联带运动 偏瘫患者常见的一种肢体异常活动表现 当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显,运动控制障碍的评定,Brunnstrom分期 上肢屈曲联带运动 肩胛骨
11、 上提、后缩 肩外展，外旋(内旋) 肘屈曲 前臂旋后(前) 腕屈 指屈，内收 拇指屈，内收,运动控制障碍的评定,Brunnstrom分期 下肢伸展联带运动 骨盆下降，后缩 髋伸，内收，内旋 膝伸直 踝跖屈，内翻 趾屈曲，内收,运动控制障碍的评定,Fugl Meyer 评估 运动 平衡功能 感觉 关节活动度,运动功能障碍治疗,1、Bobath 疗法 根据运动的神经发育原则，通过抑制运动的异常反应，促进正常运动模式而达到康复目的。 2、PNF 疗法 通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力 3、强制性运动疗法 4、减重步行训练 5、运动再学习疗法,强制性运动疗法,患侧腕关节伸展达到20
12、 以上，每个手指伸展达到10 以上；没有感觉和认知功能的缺损；治疗方法是每天6 小时，每周训练5 天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练。 级推荐，A级证据,通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性 推荐减重步行训练用于脑卒中3 个月后有轻到中度步行 障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(级推 荐，A级证据)。,减重步行训练,运动再学习疗法,该方法认为，脑卒中患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生
13、活中去。 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案 来促进脑卒中后运动功能的恢复(级推荐，A级证据)。癫痫微创术后3年.3gp 重心转移训练.3gp,五、日常生活活动能力评定,日常生活活动 （activities of daily living, ADL）,是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧,日常生活能力评定,Barthel指数（Barthel index，BI） 1965年由Mahoney和Barthel制定包含10个项目，每个项目分2-4 个级别，共100分 60分以上者为良，生活基本自理 60-
14、40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助 40-20分者为重度残疾，生活依赖明显 20分以下者为完全残疾，生活完全依赖 改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI） 在BI基础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化 级推荐，A级证据 功能独立性评定（functional independence measure，FIM）,改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI） 在BI基础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化,1、三级康复中，ADL 可明显改善，推荐加强治疗(级推荐，A级证据)。 2、强制性运动治疗有助于改善ADL(级推荐，A 级证据)。 3、ADL 欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL 的干预方法(级推荐)。 木钉.3gp,六、小 结,1.概 述 2.基底节区解剖 3.基底节区卒中相关的功能障碍 4.运动功能障碍的评定与治疗 5.日常生活能力障碍的评定与治疗 感觉障碍评定与治疗 认知障碍评定与治疗 言语交流障碍评定 情绪障碍评定与治疗,参考文献： 1.脑卒中康复临床路径 2.物理治疗学（人民卫生出版社） 3.康复评定学（华夏出版社） 4.中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版）,
