《回本溯源-立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度-终稿(加解说词)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《回本溯源-立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度-终稿(加解说词)课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、回本溯源，立足诊疗,关注重症肺部感染治疗的三个角度,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1,1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。,G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。,细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体
2、2,2. 杨青,等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.,3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.,回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4,细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命 细菌-药物：是否存在MDR感染风险 药物-患者：是否遵循PK/PD的原 理用药,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：
3、重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,重症肺部感染的识别,CAP和HAP患者风险评估8,9,8. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. 9. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,执行 建议,根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情 有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施,呼吸
4、频率30次/分 PaO2/FiO2250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症 (BUN20 mg/dL, 7 mmol/L) 白细胞减少症 (WBC 4000/uL) 血小板减少症 (PLT100,000/uL) 低体温 (中心体温36 ) 低血压，需要积极的液体复苏,气管插管机械通气 脓毒性休克，需要血管活性药物,重症肺炎（ICU）的标准11,11. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学, 2011, 31(10): 865-967.,根据中国医师协会急诊医师分会专家共识,诊断标准：,或,A 满足1条主要标准,B 满足3条次要标准,主要标准,次要标准,1,重症肺炎患者治疗策略：
5、降阶治疗12,13,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 13 Niederman MS. Curr Opin Crit Care. 2006 Oct;12(5):452-7.,定向窄谱抗生素治疗,根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗,起始经验性广谱抗生素的充分治疗,2,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要
6、使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15,指南推荐第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症CAP、NP的主要方案。,14. Bodmann KF. Chemotherapy. 2005 Aug;51(5):227-33. 15. Wilke M, et al. Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7.,PSI与CURB-65评分模式、呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医
7、师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物,小结,患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19,美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计
8、划18,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因17,17. Rice LB.J Infect Dis. 2008 Apr 15;197(8):1079-81. 18. USA. National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria. 2015.03. 19. WHO. 2014年全球耐药报告. httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19,抗生素耐药性是“当今世界面临的最
9、紧迫的公共卫生问题之一” “尽一切力量确保抗生素的有效性” 奥巴马,MDR菌感染的VAP&NP存活率显著降低20,21,20. Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5. 21. Micek ST, et al. Crit Care. 2015 May 6;19:219.,MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率显著降低,MDR-/非MDR-铜绿假单胞菌 NP死亡率比较,MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低22,22. Martin-Loeches I, et al. J Infe
10、ct. 2015 Mar;70(3):213-22.,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌 肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,肺部感染的主要耐药菌12,20,23,24,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May;42(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Ph
11、armacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的检出率,产ESBL肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要G-耐药菌,数据来自2013年CHINET耐药监测结果,MDR G-菌感染高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素： 住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian
12、 J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123. 29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,ATS指南：MDR感染风
13、险是调整抗菌治疗方案的关键30,30.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.,HAP经验性抗生素治疗,“是否存在MDR致病菌感染风险”是决定起始经验性治疗方案的关键！,33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.,针对“经验性”致病菌治疗 碳青霉烯 vs L/LIs患者死亡率33,碳青霉烯的死亡率更低,35.Nicasio AM, et al. Pharmacotherapy. 2008 Feb;28(2):235-49.,碳青霉烯是治疗产
14、ESBL重症肺部感染的首选35,碳青霉烯不被ESBL水解 碳青霉烯具有最小的接种效应 碳青霉烯治疗产ESBL菌感染，成功率一直保持在80以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯,美国感染病药剂师学会权威推荐,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌 选择性MDR肺部感染的首选36,36.Grgurich PE, et al. Expert Rev Respir Med,2012 Nov;6(5):533-55.,选择性多重耐药菌性VAP的抗生素治疗,一线治疗,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选,MDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越高 MD
15、R是重症肺部感染经验性方案调整的关键 碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌、选择性MDR鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的首选 碳青霉烯治疗MDR肺炎时，应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注,小结,碳青霉烯是治疗MDR感染重症肺炎的首选,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,70%90%/尚可,70%/较差,90%/非常好,38.CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396.,红绿灯图示：CMSS 2012年中国13家教学医院革
16、兰阴性杆菌耐药监测分析,蜘蛛图：2009年日本耐药监测数据39,0.008 0.03 0.12 0.5 2 8 32,39.2009年日本耐药监测, The Japanese Journal of Antibiotics. 64-2. 2011; Apr: 53-95.,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,抗菌药物杀菌模式与PK/PD参数,防耐药突变浓度MPC,MSW 的假说非常重要，因当下抗生素给药方案的血药浓度- 时间曲线多在MSW 区域（药物浓度高于MIC，但低于MPC）。临床治疗方案单以”治疗成功率“ 为目的，这一“ 无心” 的错误如果继续下去，最终会导致耐药菌成为主要感染细菌。,Abdul-Aziz MH, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2015 Feb;36(1):136-53,MSW,肺泡上皮细胞,毛细血管壁,肺泡-毛细血管
