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1、多器官功能障碍综合征诊疗原则,邱晓华 东南大学附属中大医院ICU,提 纲,MODS的概念与历史 MODS的发病机制 MODS临床特征与诊断 MODS治疗策略,MODS的概念,多器官功能衰竭综合征(MOFS) 严重感染、创伤、烧伤等严重的机体损害 两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭 多器官功能障碍综合征(MODS) 1991 ACCP/SCCM 各种疾病导致的机体内环境稳态的失衡 包括早期的器官功能不全到衰竭的全过程,MODS的历史,疾病的发生、发展和转归犹如一条长链，链条的强度由薄弱的环节所决定 MOF提出之前的难题 单一器官衰竭,薄弱环节之 休克,第一次世界大战期间 对创伤性休克认识仍浅薄
2、 1930s Parsons and Phemister 动物实验证明创伤性休克 是血管内容量大量丢失的结果,薄弱环节之 休克,第二次世界大战 早期 创伤性休克不可逆转 需要通过补充血浆恢复血容量 1943 New York Times on Aug 26, 1943 单纯输注血浆远远不够,World War II,薄弱环节之 急性肾衰竭,朝鲜战争期间 抗休克治疗 即为纠正血压 肾衰竭 创伤后肾功能不全的发生率 是越南战争的2030倍 患病率为1/200 病死率为90%,薄弱环节之 急性呼吸衰竭,越南战争 过量的液体复苏 可增加肾脏血流灌注 创伤后急性呼吸功能不全 肺成为薄弱环节之一,薄弱环节
3、之 肠道功能衰竭,1970s 肠道出血 肠道细菌/毒素移位,MOF 时代,1970-1980s 多脏器功能衰竭的患者明显增加 病死率高 MOF表现为多个脏器功能衰竭,MOF的提出 -Tilney,1973 Tilney NL, et al. 序贯性器官衰竭 Ann Surg, 1973, 178: 117 18例腹主动脉瘤术后患者先后出现 急性胰腺炎或肺水肿（非心源性） 需行血液透析的急性肾衰竭 死亡率 94%,MOF的提出 - Baue,1975 Baue AE 进行性或序贯性多系统功能衰竭 Arch Surg, 1975, 110:779 3例患者原发疾病各不相同 结肠切除树后患者 急性重
4、症胰腺炎患者 二尖瓣和主动脉瓣置换术后患者 伴持续低心排和细菌性坏死性动脉炎 最终均发展为MOF,MOF的提出 - Eiseman,1977 Eiseman B 多器官功能衰竭 Surg Gynecol Obstet, 1977, 144: 323-326. 许多患者出现多器官功能衰竭 原发病如肝功能衰竭 多器官功能衰竭概念的提出,MOF的提出 Polk & Shields,1977 Polk HC, Shields 远隔器官功能衰竭 出现腹腔内感染 Surgery, 1977, 81:310-313. 至少 50% 的患者存在腹膜腔感染 需要手术放置引流,MOF的提出- Fry,1980 F
5、ry DE 多系统功能衰竭 无法控制的感染 Arch Surg, 1980, 115: 136-140 553 例急诊手术患者中 38 例出现MOF 死亡率为74% 1. G- 杆菌为主要感染细菌 2. MOF 多由感染引起 3. MOF序贯损伤器官为肺 肠 肾 4. 无法控制感染最终发展为MOF,MOF的提出- Goris,1985 Goris RJA 多器官功能衰竭 自身组织的炎症反应 Arch Surg, 1985, 120: 1109-1115 LPS /组织损伤并非为 MOF的直接原因 MOF的主要病因为机体的炎症反应失控,MODS的提出- Bone ACCP/SCCM,1991 B
6、one RC 1991 ACCP/SCCM SIRS-Systemic inflammatory response syndrome Sepsis-Systemic infection Severe sepsis Septic shock MODS-Multiple organ dysfunction syndrome,MODS的发病机制,炎症反应学说 缺血再灌注与自由基学说 肠道动力学说,炎症反应学说(1),损伤,局部炎症反应,细胞因子,巨噬细胞,内皮细胞,旁分泌/自分泌的激活,自身稳态失衡,循环 中枢 肝脏 血液 呼吸 肠道 肾脏 代谢,多器官功能不全综合症,SIRS,炎症反应学说(2),
7、临床和实验研究证据 1. LPS/细菌 TNF释放 2. SIRS/Sepsis/MODS 患者 血 TNF释放增加 3. 抗炎症介质治疗,缺血再灌注与自由基学说,1. 缺血性损伤 2. 再灌注损伤 3. 内皮损伤与白细胞激活,Paradigm of MODS,激活的巨噬细胞 和炎症介质,组织缺血和内皮损伤,肠道屏障破坏和 细菌毒素移位,持续的炎症反应,MODS,肠道动力学说(Gut motor),肠道功能衰竭启动多脏衰 Meakins JL, et al. 胃肠道为MOF的驶动器官 Arch Surg, 1986, 121: 197-201 30% of pts with bacteremi
8、a and / or sepsis who died of MODS had no demonstrable focus of infection,肠道动力学说(Gut motor),Gut-barrier 1. 机械性绒毛屏障 2. 厌氧菌菌群屏障 3. 免疫屏障 4. 运动屏障 Bacteria/LPS translocation Gut: immune organ 肠外免疫激活: 肝脏枯否细胞激活 + 全身性的免疫活化(胸导管和门静脉途径) MODS and MOF,MODS- One-hit model,Massive insult,Severe SIRS,Early MOF,MODS
9、-Two-hit model (1),Massive insult,SIRS,MODS,Second insult,Severe SIRS,MODS-Two-hit model (2),Shock and tissue injury Infection, burns,Hit No1,Systemic inflammtory response,Rescovery,MODS,Hypotension Infection,Hit No2,MODS的临床特征,发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔 高排低阻的高动力状态是循环系统的特征； 高氧输送
10、和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐 持续高代谢状态和能源利用障碍,MODS的临床诊断,SIRS Infection Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS MOF,SIRS,概念：细菌、毒素或组织细胞损伤引起的全身性炎症反应 诊断标准 1. 38 or 90bpm 3. RR 20 bpm or PaCO2 12.0 109/L or 4.0 109/L, or the present of 0.10 immature neutrophils,Infection and sepsis,感染: 机体正常无菌组织遭受细菌等病原微生物的入侵 全身性
11、感染: 由感染引发全身性炎症反应的临床过程 诊断标准： 1. 首先具有感染的证据 2. 符合SIRS Sepsis = Infection + SIRS,Infection and sepsis,Infection,SIRS,Sepsis,Bacteremia,Trauma,Burns,Pancrititis,Other,Severe sepsis,严重全身性感染 概念：全身性感染伴有器官功能障碍、组织低灌注或低血压 组织低灌注可表现为乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。 Severe sepsis = Sepsis + Organ dysfuntion,Septic shock,感染性休克 严重
12、全身性感染的特殊类型 概念:经过积极的液体复苏治疗，严重全身性 感染患者依然存在低血压 低血压：SBP90mmHg，或较原水平降低40mmHg ，同时伴有组织低灌注或功能障碍,MODS,多个器官不能维持自身功能，从而影响全身内环境的稳定性 器官功能障碍可是相对的，也可是绝对的 意义：器官功能障碍的一个动态的、连续的变化过程，有助于MODS的早期诊断和治疗,MODS分类,原发性：明确损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，出现较早 如：创伤-肺挫伤，横纹肌溶解-肾衰 SIRS的地位：SIRS所占比重较低 继发性：MODS并非是损伤的直接后果，损伤引起SIRS，继发性SIRS造成远
13、距离器官障碍。MODS与原发损伤之间存在间歇期，易合并感染 SIRS的地位：SIRS是基础，sepsis是SIRS的后继过程 SIRS全身性感染MODS连续体：继发性MODS是该连续体造成的严重后果,MOF,多器官功能衰竭 MODS最严重的终末表现 本质：MOF是SIRS及全身性感染进行加 重过程的结果,MOF诊断标准 -Fry,Fry1980年提出的MOF诊断标准 呼吸功能衰竭：在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5天以上 肾功能衰竭：血肌酐2mg%或原有肾脏疾病者，血肌酐 浓度升高一倍以上 肝功能衰竭：血胆红素2mg%，并伴有转氨酶较正常值升高一倍 胃肠功能衰竭：上消化道出血，24h
14、需输血400ml以上,MOF诊断标准,循环系统：周围循环灌注不良或SBP2mg/dl，伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗 肝脏：血胆红素34mol/L并持续5d以上；SGPT正常值2倍；PT超过20秒而且维生素K试验阳性，或已出现肝昏迷 胃肠：胃肠蠕动不良耐受食物，或出现明显消化道出血，坏死或穿孔 血液：Plt30109/L或出现DIC 代谢：不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出 现骨骼肌萎缩、无力等表现 免疫系统：免疫功能低下，机体出乎意料地发生难以控制的感染,MODS的流行病学,患病危险因素 病死危险因素 器官衰竭与病死率,MOF患病率,年份 粗病死率 APACHE II
15、调整率 91 32.1 53.24 92 37.6 55.99 93 33.0 51.81 94 32.1 49.46 95 30.0 50.00 96 30.4 47.09,From 急诊医学, 1998,8:8,MOF衰竭器官的分布,Trend of MOF mortality,年份 粗患病率 95%可信限 1991 42.9%(15/35) 26.559.3% 1992 58.0%(29/50) 44.371.7% 1993 53.2%(33/62) 40.865.7% 1994 44.2%(19/43) 29.359.0% 1995 52.5%(32/61) 39.964.9% 199
16、6 44.3%(39/88) 33.954.7% x2 4.0439 P 0.5431,Mortality & No. of organ failure,器官衰竭数目 病死例数 存活例数 病死率 2 21 97 17.8% 3 48 54 47.1% 4 47 14 77.0% 5 51 7 87.9% 小计 167 172 49.3%,MOF的病死危险因素,免疫功能低下 RR 2.37 P 0.0039 APACHE II (20) RR 4.96 P 0.001 病因分类：感染 RR 0.98 P 0.9373 非手术 RR 2.09 P 0.0011 感染部位 RR 1.63 P 0.0842 SIRS程度 RR 1.33 P 0.3590 全身性感染 RR 1.17 P 0.5129 感染性休克 RR 2.55 P 0.001 器官衰竭数目 RR
