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1、压疮护理指导,蕴川路分院,一、压疮定义,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。,二、压疮发生的危险因素,压力、剪切力和摩擦力 潮湿 局部皮温升高 营养不良 运动障碍、体位受限 手术时间 高龄、吸烟、使用医疗器械 合并心脑血管等,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、
2、摩擦力、剪切力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,三、压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,4、坐 位,四、压疮的分期,美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（St
3、age ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,可疑的深部组织损伤,进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴
4、有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,期压疮 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期压疮 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮 全层皮肤组织缺失
5、 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,期压疮 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,期压疮 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌
6、腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期(Unstageable) 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,预防措施,五、压疮的预防措施,翻身与体位,皮肤保护,营养支持,减压装置,健康教育,皮肤护理,受压部位皮肤使用水胶类敷料、泡沫敷料减压
7、； 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤； 保持皮肤清洁有利于预防压疮； 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍； 除骨隆突处，还应关注 以下部位的皮肤护理：吸氧导管，经鼻导管，面罩，持续心监贴电极片处等； 禁止对受压部位用力按摩 。,体位安置与变换,侧卧时尽量选择30度； 充分抬高足跟； 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度，半坐卧位和90度侧卧位； 高危人群应定时变换体位，避免拖拉拽，频率应具个体差异； 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间或在椅子上加用减压坐垫。 减压垫应放在床垫之上，因会改变床的高度，注意防范坠床风险。,翻身-减压,900,300,注意,六、压疮伤口评估的内容
8、,发生压疮的部位 伤口大小和深度 渗液的颜色、性质和量 伤口床表面及边缘 伤口周围皮肤 窦道、潜行或腔隙 伤口气味 疼痛与不适,伤口评估-创面的大小、深度,二维面积:长宽 测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度 使用测量尺 三维面积:长宽深 伤口注膜 伤口注水 工具： 探针、棉棒、吸痰管、换药钳/镊 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 拍照,头,脚,伤口评估窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向
9、体表，另一端与空腔脏器相通的管道。 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,伤口潜行的测量 顺时针方向测,潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量,头 12 左 9 右3 10点潜行3cm 6,伤口评估-伤口外观,肉芽组织：健康肉芽组织为牛肉红样柔软发亮 腐肉：松散、黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色 肉芽过长:肉牙过长,高出皮肤水平, 描述伤口外观按颜色描述可用百分之几表示,25%50%75%100%。例如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。,伤口的渗液,渗液的颜色和性质： 干稻草色（浆液） 淡红
10、色或粉红色（浆液血液混合性渗液） 黄色或褐色（脓性渗液） 淡绿色（绿脓感染性渗液） 灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）,伤口渗液量的评估,干涸：伤口床干，内层敷料没浸渍。 湿润：内层敷料有微量浸渍。 潮湿：内层敷料浸渍明显。 饱和：内层敷料潮湿并已渗透。 渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。 渗液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估 渗液量。24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，510ml为中量， 大于10ml为大量。,伤口温度,伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染； 伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍； 如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细
11、菌培养。,伤口气味,压疮伤口因出现感染会出现腥臭味； 糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味； 厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。,伤口清洗,每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤； 可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口； 可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面； 可以选择冲洗、擦洗或涡流冲洗等方法清洗，清洗时应提供适当压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。,疼痛管理,压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注； 遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳； 伤口清洗液接近人体温
12、度时，有利于减轻疼痛感受； 更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。,标准的压疮描述,部位：骶尾部 组织损伤程度：不可分期 大小：1412cm 无潜行和窦道 基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间 伤口渗液：大量渗液，无异味 伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行 伤口感染：无 疼痛：轻度,七、敷料选择,水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、优洁、得湿舒等 银离子敷料：如爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等
13、油纱敷料,八、压疮Braden评分表解读,43,一、 Braden危险因素评分表,Braden危险因素评分表(续前),Braden危险因素评分表(续前),Braden评分表的正确使用,1、所有患者入院时，当班护士在2小时内采用Braden评分表评估压疮危险； 2、 评分18分视为有发生压疮的危险，需采取护理措施实施监控。评分9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中危，需每周评估2次；15-18分为低危，需每周评估1次，当病情加重，皮肤发生变化时应随时评估。每次评估情况记录在护理记录单中。 3、患者首次评估到达监控分值、再次评估危险程度发生变化时，均应及时告知家
14、属并让家属签名。,Braden评分表的正确使用,4、13-18分的患者实施病区内监控，视情况建立翻身卡；评分12分的高危患者、带入压疮以及发生压疮患者，病区内除需采取护理措施，挂橙色“防压疮”标识、建立翻身卡并实施全程监控外，同时需上报科护士长、护理部，由科护士长、护理部同时实施监控。 5、护士长或病区安全质控组长对首次评分12分18分者，在48小时内完成评估，此后每周评估监控1次；首次评分12分、带入或发生压疮者，24小时内完成评估，此后每周评估监控2次。 6、科护士长及护理部负责对12分的高危患者、带入或发生压疮者进行督查和监控，首次24小时内进行督查，此后每周1次。,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢聆听！,
