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1、国家基本药物临床应用指南及处方集 抗感染类,指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为,指南使用说明,指南各类疾病的编写力求简明扼要，科学实用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分 “概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使医生能对疾病整体情况有所认识 “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍,培训大纲,治疗疾病分为 掌握：常见病,基本药物可以解决问题 熟悉：常见,或/和基本药物可以(部分)解决 了解：处理较为棘手,
2、或基本药物只能解决部分问题,如：急诊&危重症,掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒 熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒 了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒,如：感染性疾病,掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋
3、体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病,一、病毒类感染 二、细菌类感染,病毒类感染,（一）上呼吸道病毒感染,概况 上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病13次，儿童发病27次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但
4、病死率低。,诊断要点 缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。 流行病学史 季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素； 临床表现 早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39，且大多在34天内可自行退热。 实验室与影像检查 外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。,药物治疗 缺乏特异治疗，多自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄
5、糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。,注意事项 许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要加以关注。 抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物。 上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施。,(二）流行性感冒,概况流行性感冒是由流感病毒引起，经飞沫或密切接触传播的呼吸道传染病，根据病毒蛋白结构差异，流感病毒可分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒最容易发生基因变异，新的变种与亚型可引起不同程度的流感流行。2009年甲型H1N1流感是21世纪第一次
6、世界流感大流行。 人群对流感病毒普遍易感，接触后免疫力可维持一年左右，不同型别流感病毒间没有交叉免疫。,诊断要点流行性感冒诊断分为临床诊断与确诊 1.流行性感冒多发生在冬春季节，患病前有密切接触史，如与家庭成员、同事中流行性感冒患者接触。 2.典型的临床表现 流感初期以及轻症患者与普通上呼吸道感染临床表现差别不大.典型流感在接触1-3日内发病，多表现为发热（39以上）、畏寒、头痛、乏力全身不适，肌肉酸痛、咽干、咽痛、咳嗽、流涕。体检可见颜部潮红、眼结膜充血等，多数在一周内逐步缓解；严重可合并流感病毒肺炎、继发性细菌肺炎。,3.实验室与X光检查 患者外周白细胞减少、淋巴细胞比例可增加，继发细菌感
7、染后白细胞可增加；胸部X光检查对合并肺炎具有诊断价值。 4.确诊性检查 对临床诊断为流感患者，可采集患者血样或鼻咽分泌物进行抗体和病毒检查，病毒检查阳性为确诊依据。,药物治疗流感抗病毒药物有金刚烷胺，成人与10岁儿童100mg，口服1-2/天，疗程3-5天，10岁儿童，5-8mg/kgd，口服1-2次至症状消失1-2天。抗病毒药药早期应用。患者可多饮水、适当休息。对于症状严重者可对症治疗，发热、头痛可服用对乙酰氨基酚片或阿司匹林片，咳嗽者科选用甘草片或喷托维林治疗。,注意事项1流感是法定乙类传染病，诊断后需及时报告。 2.抗菌药物对流感治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需
8、要使用抗菌药物。 3.流感预防可采取不同措施：如体育锻炼、接种流感疫苗。,（二）水痘和带状疱疹,概述由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病，一般儿童感染表现为水痘，成人多为体内潜在病毒复发感染，表现为带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，为DNA病毒，患者是该病唯一传染源，病毒通过呼吸道传播，人群普遍易感，儿童发病率较高。,诊断要点 1.流行病学史 有水痘患者接触史，冬春季节多发。 2.临床表现（1）水痘的典型表现：出疹前1-2天患儿可出现发热、全身不适、头痛、乏力等，发热同时或迅速出现皮疹，从头皮向躯干进展，呈向心分布，皮疹初为斑丘疹，继后出现疱疹、痂疹、脱痂过程，患者多种皮疹可同时存在，皮疹
9、在1-2周消退。（2）带状疱疹表现：成人多见，出疹前2-5天低热，头痛、局部烧灼刺痛、瘙痒等，出疹过程类似水痘，皮疹呈丛集分布，多沿受累神经分布，常见于肋间神经、三叉神经等。 3.实验室检查 白细胞多正常。,药物治疗水痘-带状疱疹多为自限性疾病，对症处理 1.一般治疗 患儿护理非常重要，避免抓破后感染；疱疹局部可涂甲紫。 2.抗病毒治疗 阿昔洛韦可减轻病情，缩短排毒时间，促进愈合。一般儿童3-6mg/kg，5/日；成人200-400mg，5/日，口服。疗程7-10天。 注意事项 水痘多发于儿童，有传染性，患者需要居家隔离，直至皮疹结痂。带状疱疹无需隔离。,抗病毒药特点,妊娠期安全分类,肝功能损
10、害患者的应用,与其他药物的相互作用,常见不良反应,二、细菌感染,（一）抗菌药物抗菌及作用特点,-内酰胺类抗生素,结构及药效特点 1.含-内酰胺环，不稳定、内原性过敏反应！ 2.多数为时间依赖性抗生素； 3.半衰期普遍较短，多为1h左右，每日需多次给药。 4.对G+菌有一定的PAE，对G-菌没有PAE； 5.TMIC对治疗效果有较好的预见作用！ 持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给药，同时更经济 6.相同特性的品种间存在交叉耐药！,-内酰胺类抗生素,第一代头孢,特点： 1.对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，多数大肠，肺杆等有活性。 2.对-内酰胺酶不稳定。 3.药物半衰
11、期大多较短，不宜进CSP。 4.对肾脏有一定的毒性。 品种： 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定。,第二代头孢,特点： 1.对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对铜绿假单胞菌无活性。 2.对-内酰胺酶较稳定。 3.头孢呋辛在CSF中有一定浓度。 4.肾毒性较轻 品种： 头孢呋辛,第三代头孢菌素,特点： 1.对葡萄球菌的作用不如第一、二代头孢，对G-菌包括肠杆菌科的耐药菌具有强大的抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好。 2.对-内酰胺酶稳定。 3.脑脊液中达一定浓度。 4.基本无肾毒性 品种：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。,单环类（氨曲南）,抗菌特点1.抗菌谱窄、对革
12、兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌有 较强抗菌作用！对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用 2.不诱导细菌产生-内酰胺酶，同时对细菌产 生的大多数-内酰胺酶高度稳定。 3.对其他三大头孢菌素耐药后应用氨曲南仍然 有效。因此，不推荐作为首选！,喹诺酮类（呼吸喹诺酮类）,1.肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁 桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染; 2.肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性 肺炎; 3.肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴 性杆菌所致下呼吸道感染。 呼吸道感染：已成为一线用药,急性化脓性扁桃体炎,概况 急性化脓性扁桃体炎属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；乙型或甲型溶血性链球菌为
13、本病的主要致病菌。当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等为诱因。,诊断要点 临床表现 咽痛、吞咽困难、言语不清，呼吸费力、张口受限、耳闷、耳鸣和听力减退。患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达3840，甚至40以上。婴幼儿可有腹泻。 体格检查 患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血创面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。 实验室检查 患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多。,药物治疗
14、 一般治疗与对症治疗 患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧、高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。 抗感染治疗 抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素，18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为10天。,注意事项 化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增多症、咽白
15、喉等鉴别。 化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局部并发症现已少见；全身并发症主要与链球菌所产生的型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等。发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。 对反复发生化脓性扁桃体炎的患者进行扁桃体摘除，需要严格掌握，摘除指针需要结合患者年龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情况综合考虑。,急性气管支气管炎,概述急性气管支气管炎是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管黏膜炎症，感染以病毒感染最为常见，包括腺病毒、流感病毒在病毒感染基础上可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起气管支气管炎的理化因素如冷空气、粉尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、蛋白质、药
16、物等。急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各年龄人群都可发生。,诊断要点,1.临床表现为主要诊断依据 患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，1-2天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；发热少见；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗。患者全身症状可在3-5天消退，但咳嗽持续较长时间。 2.实验室检查 血象大多正常，淋巴细胞数量可能升高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加；X光胸片正常。,药物治疗,1.对症治疗 呼吸困难者需吸氧；咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草溶液（10ml，每日3次）祛痰药可口服溴己新（8-16mg）或氨溴索（30mg），每日3次支气管痉挛加用氨茶碱；发热过高可使用对乙酰氨基酚片。 2.合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林（0.5g，每日3次）或阿莫西林克拉维酸、头孢氨苄或头孢拉定，阿奇霉素等口服。
