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1、三十种重大疾病释义,深圳寿险两核管理部医务管理室,主要内容,重大疾病概述 三十种重大疾病的释义 基本概念 临床表现 治疗及费用 预后 理赔标准 理解重大疾病释义的几点体会,重大疾病概述,重大疾病定义：指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。,三十种重大疾病的分类： 肿瘤：恶性肿瘤、恶性葡萄胎、良性脑肿瘤 循环系统：急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、 原发性心肌病、原发性肺动脉高压 神经系统：脑中风、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症、帕金森氏病、乙脑、 深度昏迷、瘫痪、言语功能丧失 消化系统：肝病末期、急性重型肝炎（暴发性肝炎）、急性出血性坏死性
2、胰腺炎 其它：慢性肾功能衰竭末期、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、1型糖尿病、重度颅脑损伤、严重烧伤、重要器官移植、肢体缺失、失明、失聪,恶性肿瘤（）,肿瘤是致病因素作用于机体引起某种体细胞异常增生而形成的新生物。可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。 良性肿瘤生长慢，与周围组织有明显界线，危害相对小；恶性肿瘤生长快，与周围组织无明显界线，浸润生长，侵入邻近组织，并形成转移，危害大。 恶性肿瘤包括癌与肉瘤两类。癌来源于上皮组织。肉瘤来自于间叶组织，即结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨、淋巴、造血组织。 癌症通常指所有的恶性肿瘤，恶性肿瘤细胞通常称癌细胞。 常见的恶性肿瘤有：鼻咽癌、肺癌、食管癌和贲门癌、
3、胃癌、原发性肝癌、大肠癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、脑肿瘤。,基 本 概 念,恶性肿瘤（二）,物理因素：电离辐射、紫外线、X射线 化学因素：烷化剂（苯、焦油、联苯胺） 、无机砷、镍、镉、铍、等化合物石棉 生物因素：病毒、黄曲霉菌,病 因,遗传因素 生活方式 个人嗜好 内分泌失调,外因,内因,恶性肿瘤（三）,临 床 表 现,原发性肿瘤引起的症状,肿瘤局部扩展的症状,癌细胞远处转移的症状,恶性肿瘤的全身表现,治 疗,外科治疗,放射治疗,化学治疗,中医药治疗,生物免疫内分泌治疗：左旋咪唑、干扰素、白介素、肿 瘤坏死因素、LAK细胞、乳癌、前列腺癌的内分泌治疗,治疗费用10万以上,恶性肿瘤（四）,第
4、一期何杰金氏病：本病分四期。第一期病变只侵犯1个淋巴结或1个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结外的部位（如胸膜）。 慢性淋巴性白血病：病程可长达10余年，平均34年，主要死因为骨髓衰竭、贫血、出血或感染。 原位癌：指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内，未穿透皮肤或粘膜下的基底膜。如乳腺、子宫、宫颈阴道、皮肤、支气管、胃、前列腺等到部位的癌，是癌的最早期，又称“0”期癌，手术切除可完全治愈。 恶性黑色素瘤以外的皮肤癌：恶性黑色素瘤的恶性程度极高，易转移，占皮肤恶性肿瘤的7%20%，我国发病率0.8/10万人口,多起源于正常黑色素细胞，67%是在黑痣上发展而来的，与日照、遗传、内分泌有关，预
5、后差，85%在2年内死亡。 男性早期前列腺癌（分级为T1级，包括T1a及T1b)：前列腺癌分4期，T1属I期。 T1a为 5%的良性前列腺切除组织中为癌，肛指检正常。T1b为5%的良性前列腺切除组织中为癌，肛指检正常。,恶性肿瘤的理赔除外情况,恶性肿瘤疾病的发生日期以明确诊断的病理检查标本提取日为准,恶性葡萄胎,基本概念,是葡萄胎组织（正常妊娠滋养细胞不典型增生形成）侵入子宫肌层深部或转移至子宫以外其它部位。最易血行转移至肺,病 因,不清,临床表现,阴道流血、转移至肺则咯血，肺部透视见棉团块状阴影,治 疗,手术、放疗、化疗及免疫治疗,费 用,25万,绒毛组织侵入子宫肌层或转移，已行化疗或手术的
6、,理赔注意,良性脑肿瘤,基本概念,良性脑肿瘤包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等，但一般肿瘤上说的“良性”、“恶性”、“转移”的概念不完全适用于脑瘤的区分。脑肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位，很容易出现颅高压症状；压迫脑组织影响思维、视、听、语言、动作、平衡等重要功能；某些瘤如垂体瘤本身就具有极重要极复杂的内分泌功能（影响生长激素、甲状腺激素、性腺激素、肾上腺皮质激素）。,理赔注意,良性脑肿瘤的理赔标准为：由神经内科或神经外科医师明确诊断为非恶性肿瘤（不包括脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动脉瘤、脑静脉瘤），且同时符合下列条件（1）经脑CT扫描或核磁共振检查报告明确诊断）；（2
7、）已经施行开颅手术切除。,缓慢起病的脑瘤，其症状演变以月、年计，转移性脑瘤的病情变化以日、周计。故“良性”不良。治疗上放疗、化疗、手术等疗效都不够满意。,治疗费用约510万,急性心肌梗死（一）,基本概念,急性心肌梗死指冠状动脉因动脉硬化或其它原因造成的冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因持久严重缺血而坏死。,急性期住院病死率积极治疗呈明显下降趋势,冠心病发病年龄4060岁为多，男女比1.95.0:1,女性发病晚10年，主要表现为胸痛、胸闷、心律失常、心衰、休克等表现,监护、对症、溶栓、冠状动脉成形术、冠状动脉内支架术等，治疗费用520万。,临床表现,治 疗,预 后,溶栓治疗后,过 去 30%,
8、15%,临护治疗后,8%,急性心肌梗死（二）,理赔注意,急性心肌梗死指冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心梗（NSTEMI）除外。其诊断必须同时满足下列3项条件： （1）典型的胸痛症状； （2）最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死； （3）心肌酶明显增高。,对以上情况用心电图例来说明,急性心肌梗死（三）,正常心电图,急性前壁心肌梗塞心电图,心内膜下心肌梗塞心电图,冠状动脉搭桥术（一）,基本概念,因冠状动脉有严重阻塞，实施全麻开胸体外循环下做冠状动脉搭桥，一般用大隐静脉或乳内动脉搭桥来解决心脏供血，保护心功能。,理赔注意,必须提供冠状动脉造影报告证
9、实冠状动脉有严重阻塞。 心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在 此保障范围内。,手术死亡率2.4%，5年存活率90%，死亡率存活率与被手术者病变程度、身体状况、医院条件技术相关。,手术费用约520万,预 后,冠状动脉搭桥术（二）,用大隐静脉作冠脉搭桥术,用乳内动脉作冠脉搭桥术,主动脉手术,基本概念,因主动脉粥样硬化、高血压、大动脉炎、马凡氏综合征或梅毒性主动脉炎引起主动脉发生动脉瘤、主动脉剥离（夹层）或闭塞，而施行开胸或剖腹手术，做主动脉切除或移植术。,理赔注意,仅指胸主动脉及腹主动脉手术，不包括其分支血管手术 不包括外伤所致主动脉受损手术,胸痛、休克，彩色B超、CT、磁共振可
10、诊断,手术费用约820万,临床表现,主动脉夹层图,基本概念,因风湿性心脏病、先天性心脏病、马凡氏综合征、老年性主动脉瓣钙化等疾病致心脏瓣膜异常，需行人工瓣膜置换（机械瓣、生物瓣）1个或1个以上的手术。,理赔注意,心脏瓣膜修复、切开和成形术除外。,机械瓣5万/个，生物瓣8万/个,手术费用,心脏瓣膜置换术,原发性心肌病,基本概念,指原因不明的一类心肌病变，包括三种：原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病、原发性限制型心肌病，病变程度发生心衰达美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准心功能IV级（休息状态下有心衰表现），且持续此状态至少180天（根据住院记录）,理赔注意,本病需经专科医师明确诊断
11、 不包括继发性心肌病，如缺血性心肌病、高血压心肌病、围生期心肌病、酒精性心肌病、内分泌及代谢性心肌病、克山病 心功能为NYHA分级达IV级持续180天以上,对症、手术、化学消融术、起搏器,治疗费用约38万,治 疗,原发性肺动脉高压,基本概念,原发性肺动脉高压是原因不明的肺动脉高压。可能与先天性肺小动脉发育不全、多因素引起肺血管挛缩、反复发作肺小动脉栓塞、自身免疫、遗传基因、减肥避孕药物等有关，肺小动脉内膜增生血栓形成闭塞，肺动脉压增高、右心室肥大 及右心衰。要与风湿性心脏病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病引起的肺动脉高压相鉴别，原发性肺动脉高压少见。存活期为诊断后2.8年。,理赔注意,需呼吸
12、专科医师诊断 同时满足下列诊断标准：（1）肺血管阻力高于正常值3个单位；（2）肺动脉血压不低于40mmHg；（3）肺动脉楔压不低于6mmHg；（4）右心室心脏舒张末期压力不低于8mmHg。,胸闷、气短、右心衰,对症、钙拮抗剂、抗凝、手术切除机化血栓、移植肺等 治疗费用约310万,临床表现,治 疗,脑中风（一）,基本概念,是急性脑血管意外，又叫脑卒中，分为出血性（脑出血及蛛网膜下腔出血）与缺血性（脑血检形成与脑栓塞）两种，是常见病、多发病。病死率与致残率均高。 脑血管病、心脏病、恶性肿瘤是多数国家三大致死疾病。我国每年新发病例130150万例，中风死亡率近100万，幸存者约3/4有不同程度劳动能
13、力丧失，重残者占40%。,临床表现,起病急、神志不清、深昏迷、偏瘫,高血压、吸烟、心脏病（冠心病、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎）、糖尿病、血脂异常、年龄（5575岁多发）、遗传因素（有卒中家族史者发病率高4倍）,危险因素,治 疗,对症、手术、溶栓等，费用约610万,脑中风（二）,理赔注意,脑出血CT图,CT横断面扫描示左侧基底节卵圆形高密度灶，周围有轻微低密度水肿,由脑神经专科医师诊断 赔付标准为中风诊断之日起，180天后仍 有下列一种或一种以上功能完全丧失： （1）一上肢或双上肢手腕以上部分的永久完全瘫痪； （2）一下肢或双下肢足踝以上部分的永久完全瘫痪； （3）四肢机能永久丧失； （4）永
14、久完全丧失言语能力或丧失吞咽能力（必须永久使用喂饲管）； （5）植物人状态； （6）永久完全性的能力丧失：无法独立穿衣、移动、行动、大小便、进食、洗澡六项中的三项或三项以上。,帕金森氏病,基本概念,又称震颤麻痹，是发生于中年以上（5060岁）中枢神经系统黑质和黑质纹状体通路的变性疾病，不能制造多巴胺神经递质。男多于女，国内发病率34.8/10万人口。 病因不明，与遗传因素有关。,理赔注意,神经专科医师诊断 诊断时必须同时具备下列情况： （1）药物治疗无法控制病情； （2）有进行性功能障碍的表现； （3）无法独立进行穿衣、移动、行动、大小便、进食、洗澡六项中的三项或三项以上。 由于药物或中毒所致
15、的帕金森氏病除外。,运动缓慢、肌肉强直、静止性震颤、面具脸、慌张步态易跌倒,临床表现,治 疗,药物（左旋多巴、安坦）延缓病情,乙脑,基本概念,即流行性乙型脑炎，由乙脑病毒经蚊子传播的急性传染病，夏秋季发病多，60%70%为10岁以下儿童。预防接种后现成人老人发病率增多。,理赔注意,由脑神经专科医师诊断的乙脑所致的中枢神经系统功能障碍。 永久性神经系统功能障碍指事故发生180天后仍有下列一种或一种以上功能完全丧失： （1）一上肢或双上肢手腕以上部分的永久完全瘫痪； （2）一下肢或双下肢足踝以上部分的永久完全瘫痪； （3）四肢机能永久丧失； （4）永久完全丧失言语能力或丧失吞咽能力（必须永久使用喂
16、饲管）； （5）植物人状态； （6）永久完全性的能力 丧失，无法独立穿衣、移动、行动、大小便、进食、洗澡六项中的三项或三项以上。,高热、头痛、呕吐、重度意识障碍，病死率10%，有5%20%患者可留后遗症，多为失语、瘫痪、精神异常。,临床表现,治 疗,对症，抗病毒药物，费用约13万,言语能力丧失,基本概念,因意外伤害或疾病引起器质性损伤而导致的言语能力永久完全丧失；言语能力丧失包括以下两方面之一。 （1）不能用言语或文字来表达自己的思想，同时也不能理解他人用言语或文字表达的思想（大脑皮层损伤） （2）发音不清（发音肌肉瘫痪、共济失调或肌张力增高）以上功能丧失持续180天以上。,理赔注意,由精神疾病及精神因素所致的言语能力丧失除外 在03周岁保单周年日期间，言语能力丧失除外,多发性硬化,基本概念,是中枢神经系统炎性脱髓鞘病，病变侵犯视神经、脊髓、脑干、小脑，发病年龄以2040岁为多，10%20%患者起病后进行性加重，其余呈缓解复发交替。 病因不明，免疫、病毒
