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1、危重病人的液体管理,泰山医学院附属医院重症医学科 岳茂奎,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持体液的正常渗透压 维持水、电解质和酸碱平衡 供应机体需要的能量 给药通路,危重病人的特点,器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！,正常血容量,体重： 70kg 血容量： 5000ml 红细胞比容 45% 红细胞 2300ml 血浆 2700ml,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水 饮水 显性：尿1.5L/d 食物 粪0.1L/d “内生水”(30
2、0ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,病理状态下体液变化特点,容量异常 失血送氧能力下降 失血浆烧伤 失液摄入不足、丢失过量 水中毒医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常： 细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； 血管内大分子物质漏出到
3、组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；,如何进行液体管理,系统评估 方案制定 全程监测 随时调整,系统评估,评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重； 循环泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸氧和状态、肺功能； 血液血液氧输送能力； 组织灌注有无灌注不足； 器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估,对待机体生理系
4、统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,系统评估,评估和监测指标,传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，血乳酸，SVO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,SVO2,SvO2=动脉血氧饱和度-氧消耗(1.34心排出量血红蛋白量)。 Sv-O2是组织氧利用的一个综合标志。反映的本质是DO2VO2关系。低于正常提示存在流量依赖性缺氧，高于正常提示存在非流量依赖性缺氧。 Sv-O2比乳酸浓度监测更灵敏、更早、更有意义。 ScvO2和SvO2数值上很接近,容量负荷试验,目的
5、：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗（2-5） 方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，给予利尿剂和正性肌力作用药物,被动抬腿实验（PLR）,被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV（脉压变异
6、）大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。,Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F,
7、Goulenok, C, et al. Crit Care 2006;10,R132,PPV、SVV,目前认为PPV (脉压变异) /SVV （每搏量变异）是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比 SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算,SVV（每搏量变异）,左心前负荷,每搏量,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV13,SVV13,方案制定,原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案,方案制定,液体复苏 液体平衡 限制性液体管理,液
8、体复苏,快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标,液体复苏,充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念,液体复苏,限制性液体复苏 限制
9、性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血,液体复苏,限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”,液体复苏,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？ 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关
10、键是迅速止血和消除病因！,时机延迟还是及时？,创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足,液体复苏,目标导向治疗（GDT Therapy） 目的：优化输液量确保组织灌注 方法： 监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果,感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）,1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。 2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 3
11、、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min（氧输送DO2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.003）。 如不达标，可适当应用血管活性药物。,Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock,实验包括1679个病人，其中858个病人入选多巴胺组，821入选去甲肾上腺组，28天病死率两组没有明显差异，然而多巴胺组心律失常事件的发生明显高于去甲肾上腺组（ P0.001），
12、亚组分析显示在多巴胺组存在心源性休克的病人28天死亡率明显高于去甲肾上腺组，但低血容量组及脓毒症休克组没有差异。 Conclusions ：Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine w
13、as associated with a greater number of adverse events,Volume 362:779-789 March 4, 2010 Number 9,液体平衡,目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡 方法： 普通情况下 35 mL/kg/day 非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 维持量/日 1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr 11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg
14、 = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hr,液体平衡,肠内及肠外营养 药物治疗 容量管理 正、负平衡,恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降低了休克患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？,限制性液体管理,液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病情危重的一个标志,ICU普遍存在液体过负荷问题？ 究竟是我们补多了还是患者需求确实多？,限制性液体管理,一
15、旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。,限制性液体管理,限制性液体管理,当持续存在的或复发的低血容量 或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。 而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution.,最近危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果不加以控制，所有的策略都可能是危险的。 Tests detecting
