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1、,利尿药与脱水药,Diuretics and Dehydrants,CHAPTER SEVEN,尿液的生成： 肾小球的滤过 肾小管的重吸收 肾小管和集合管的分泌与排泄。,尿生成原理及利尿药作用机理,皮质,远曲小管,近曲小管,集合管,皮质部集合管,髓质,髓质部集合管,集合管,亨利氏袢： 升支粗段 升支细段 降支,肾小球囊,滤过膜及其通透性,肾小球滤过,滤过膜及其通透性,A 毛细血管内皮细胞；,B 基膜：,C 肾小囊脏层足细胞的“足突”：“滤过裂隙膜”,滤过膜各层含有许多带负电荷的物质（糖蛋白），成为一种电学屏障。（异常时导致蛋白尿）,窗孔，阻挡血细胞,水合凝胶构成的微纤维网，空隙最小，起主要的机
2、械屏障作用。,原尿量的多少取决于两个因素 肾血流量 有效滤过压= 肾小球毛细血管血压血浆胶体渗 透压肾小囊内压,肾小管的重吸收,重吸收部位: 近曲小管：14mm,刷状缘增大重吸收面积 髓袢：210mm 远曲小管：13.6mm 集合管：20mm,近曲小管,原尿中约85%NaHCO3、40%NaCl以及葡萄糖、氨基酸和其他所有的可被滤过的有机溶质通过近曲小管特定的转运系统被重吸收，60%的水被动重吸收，大部分K+主动重吸收（钾泵） 碳酸苷酶抑制剂,顶质膜（管腔面）：Na+-H+交换子,基侧膜： Na+-K+-ATP酶,髓袢,髓袢降支细段 只吸收水分。近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞管腔膜存在水通道（
3、water channel）蛋白或称水孔蛋白（aquaporin，AQP），因此对水的通透性大。,髓袢升支粗段髓质和皮质部 原尿中约35%的Na+在此段被重吸收。依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子（ Na+-K+-2Cl- cotransporter）。 该段不通透水，在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。 高效能利尿药选择性阻断该转运子。,髓袢升支粗段对Na+和CI-的主动重吸收,泌尿生理,肾小管髓袢的逆流倍增作用:,髓袢升支细端扩散的NaCl和集合管扩散的尿素,外髓部：,内髓部：,1.尿液浓缩：机体缺水血浆晶体渗透压 ADH 集合管对水通透性 ，管外为高渗环境，管内水份被吸到管
4、外小管液浓缩 2.尿液稀释：机体水过剩血浆晶体渗透压ADH 集合管对水不通透。因而不受髓质高渗压影响，加上流经远曲小管的Na+继续被主动重吸收，水却难于吸收，小管液渗透压 形成低渗尿排出。,尿液的浓缩与稀释,远曲小管,滤液中约10%的NaCl在远曲小管被重吸收，主要通过远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子( Na+-Clcotransporter)。 相对不通透水，进一步稀释了小管液。 噻嗪类利尿药作用于该段。,集合管,重吸收原尿中2%5%的NaCl，Na+-K+-ATP酶转运。 醛固酮系统（肾上腺皮质球状带）的影响。 醛固酮拮抗剂或Na+通道抑制剂。,肾小管与集合管分泌和排泄,肾小管分泌：指
5、小管上皮细胞通过新陈代谢，将它所产生的物质分泌到小管液中去的过程。 肾小管排泄：指肾小管上皮细胞将血液中某些物质直接排到小管中去的过程。,H+的分泌 H+的产生：CO2+H2O H2CO3 HCO3 - +H+ H+-Na+交换，方向相反 叫逆向交换 H+分泌到小管液中，主要在近曲小管发生。,肾小管分泌,CA,碳酸苷酶,K+的分泌 来源：尿K+来自远曲小管和集合管的分泌，原尿中的K+在近曲小管已被重吸收入血。 特点：A. K+的分泌是一种被动分泌过程，Na+- K+交换 B. Na+主动重吸收，造成管腔内-10-45mV，促使K+从组织液扩散入管腔内液。,肾小管分泌,远曲小管和集合管： 除H+
6、 -Na+交换外，还有K+-Na+交换，两者相互抑制，当酸中毒时H+ ，H+-Na+交换加强，K+-Na+交换 ，或造成血K+ ，反过来用乙酰唑胺(-) 碳酸酐酶，使H+ 以纠正酸中毒，会使H+-Na+交换 ，K+- Na+交换 ，造成血K+。(临床上应予注意）,利尿药的分类,袢利尿药（Loop diuretics） 高效利尿药，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部，抑制肾小管对Na+的重吸收，从而增加了Cl-、K+和水的重吸收。 如呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸）。,噻嗪类利尿药（Thiazide diuretics） 中效利尿药。主要作用于髓质升支粗段皮质部和远曲小管近端，增强NaCl和水的
7、排出。 如氯噻嗪、氢氯噻嗪。,利尿药的分类,保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药 低效利尿药。 保钾利尿药：作用于远曲小管和集合管，产生拮抗醛固酮的作用，保K+排Na+ ，利尿作用弱而持久。 直接拮抗醛固酮受体的醛固酮拮抗剂（Aldosterone antagonists ），安体舒通（螺内酯） 直接抑制钠钾交换的氨苯蝶啶 。,利尿药的分类,碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶（CA）。 乙酰唑胺,利尿药的分类,常用利尿药,袢利尿药（高效利尿药） 药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼等。 作用于髓袢升支粗段髓质部，此段重吸收原尿中30-35%的Na+，对水不通透。,M
8、g2+、Ca2+,呋塞米 (Furosemide ,呋喃苯胺酸、速尿）,适应症： 充血性心力衰竭、肺充血、水肿、腹水、胸膜积水、尿毒症、高血钾症及其他任何非炎性 病理积液； 加速毒物的排出； 注意补钾或与保钾利尿药合用。,呋塞米 (Furosemide ,呋喃苯胺酸、速尿）,不良反应： 代谢性碱中毒：利尿时排出大量的Na+、Cl-和K+，而Cl-排出一般超过Na+、K+的总和，并增加H+的排出，H+分泌增多，相应地HCO3-吸收较多而碱化血液，H+排出时酸化尿液并促进NH3、Cl-的排出。 脱水和电解质紊乱。,呋塞米 (Furosemide ,呋喃苯胺酸、速尿）,髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近
9、端） 再吸收原尿中510%的Na+,对水的通透性低,噻嗪类利尿药（中效利尿药）,抑制髓袢升支粗段皮质部Na+-Cl-共同转运,而抑制NaCl的再吸收，降低肾的稀释功能。 但不影响尿浓缩功能，对CA有抑制作用， 产生中度利尿效果,噻嗪类利尿药（中效利尿药）,氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊氯噻嗪。,髓袢升支皮质部,NaCl重吸收,（-）,利尿,减少肾小球滤过率,轻度抑制碳酸酐酶，H+Na+交换减少，Na+K+交换增多，使K+、HCO3-排出增加。,噻嗪类（ Thiazides ）,适应症与不良反应,适用于各类水肿，对心性水肿好于肾性水肿。,用于急性中毒（食盐中毒、溴化物中毒、巴比妥类中毒。 长
10、期应用引起低血钾性碱血症、低血氯性碱中毒、胃肠道反应。故用药期间应注意补钾。,噻嗪类利尿药（中效利尿药）,醛固酮拮抗剂 碳酸酐酶抑制剂,保钾利尿药,安体舒通（ Spironolactone ，螺内酯）,人工合成的醛固酮拮抗剂 与醛固酮受体有很强的亲和力，竞争性拮抗醛固酮的作用， Na+K+交换减少， Na+、 Cl-排出增加，K+排泄减少，又称保钾利尿药，常与噻嗪类和速尿等合用。 作用部位在远曲小管和集合管，故起效慢、作用持久，利尿作用弱。,乙酰唑胺（Acetazolamidum）,碳酸酐酶促进H2CO3分解为CO2和H2O， CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- H+产生减少，H+Na
11、+交换减少，HCO3-吸收减少，排出大量碱性尿（碱化尿液，促进尿酸、阿司匹林的排出），而外液中Cl-增加，产生代谢性酸血症（纠正代谢性碱中毒）。,CA,第二节 脱水药,又称渗透性利尿药（Osmotic diuretics ），can be administered intravenously to promote diuresis by exerting high osmotic pressure in the kidney tubules and limiting tubular reabsorption.,脱水药以原形随尿排出时带走大量水分，虽能利尿，但排Na+不明显，是以排水为主的利尿。
12、,甘露醇（ Mannitol ）,脱水：不易透过血脑屏障，能迅速提高血浆渗透压，携带组织水分而产生脱水作用。故降低脑内压和眼内压； 利尿：排水同时增加电解质、尿酸、尿素的排出，防止肾毒素在小管液蓄积，对肾有保护作用；,用于急性少尿症肾衰竭以促进利尿；降低眼内压、脑内压；加快某些毒物（阿司匹林、巴比妥类和溴化物）的排泄,甘露醇的同分异构体，作用与之相似但弱。,山梨醇（ Sorbitol ）,利尿药（ Diuretics ）： 作用于肾脏，影响电解质及水的排泄，使尿量增加的物质。 主要用于各种类型的水肿、急性肾功能衰竭及促进毒物的排出。,第一节 利尿药,水肿是由于Na+、水潴留在细胞间液，利尿药能促进Na+从尿中排出，随Na+排出带走大量水，从而减轻或消除水肿。,
