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1、第26章 利尿药及脱水药,第一节 利尿药,定义:利尿药是直接作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿。也可用于高血压、心衰、肾结石、尿崩症的治疗。,肾小球滤过的液体（原尿）成人每天约180L，但每日排出的终尿仅为12L，可见99%以上的原尿被肾小管和集合管重吸收。 凡能增加肾小球滤过率的药物，均可增加原尿，但由于球-管平衡（近球小管的定比重吸收），终尿并不明显增加，利尿作用很微弱。,一、利尿药的分类及作用部位 （一）肾脏泌尿生理,吸收65%70%Na+,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,CA,+,乙酰唑胺,+,CO2,H2CO3,+,+,碳酸酐酶=CA,Na+
2、在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收,近曲小管的重吸收与乙酰唑胺作用（强还是弱）,髓袢升支粗段对NaCl的再吸收(占35%)在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。,上皮细胞,ATP,间液,Na+-K+-2CL- 共同转运系统,Na+,Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收,K+,髓袢升枝粗段的重吸收机制,肾小管腔,Ca2+ Mg+2,远曲小管近端重吸收Na+(占10%) ：Na+-Cl-同向转运体 远曲小管远端和集合管重吸收Na+(占2%-5%) 1、H+- Na+ 交换。 2、Na+-K+交换,受醛固酮的调节,ADH,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓
3、 袢,升 支 粗 段,螺,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,髄质高渗,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,按效能分三类 高效能利尿药：呋塞米 中效能利尿药：氢氯噻嗪 低效能利尿药：安体舒通 按作用部位分四类 按K的排泄分两类,二、利尿药分类,三、常用利尿药,(一)高效利尿药,呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿, furosemide),【药代学】 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,2h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。,【药理作用】 1 利尿作用 (1)利尿特点:
4、 作用强且迅速。 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+、HCO3-。,（2）利尿机制: 与Cl-竞争髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收减少。,2 扩张血管 扩张肾血管血管,增加肾血流量 机制: 促进前列腺素合成,【临床应用】 1. 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人,急性肺水肿(首选)，脑水肿,2.防治急性肾衰 扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量。 强大利尿，冲洗肾小管,防止肾小管坏死。 3.高钙血症 增加钙离子的排泄 4.促进毒物排出 巴比妥,水杨酸中毒, 利尿排毒。,【不良反应】 1、水电解质紊乱
5、：过剧利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低 血Ca2+,低镁,低氯性碱中毒。 2、耳毒性：大量静脉注射时易发生,两对神经症状均有，与内耳淋巴液电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。 3、胃肠道反应 4、高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄 5.高血糖、血脂异常,(二)中效利尿药 噻嗪类 氯噻酮,【药理作用】 1、利尿作用: （1）作用特点：温和持久。 （2）作用机制：抑制远曲小管近段Na+- CL-共转运子，抑制 NaCI的重吸收。 2、降压作用 3、抗利尿作用: 机制： 抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP 水透性 水吸收 排Na+ 降低血钠浓度血浆渗透压尿崩
6、症患 者口渴感饮水、尿量。,【临床应用】 1 各种水肿 2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合 用，增强疗效，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。,【不良反应】 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 2 高尿酸血症：原因同高效利尿药 3 代谢障碍 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎 用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度 脂蛋高血脂症者慎用。 4 其它： 光敏性皮炎。,(三) 低效利尿药 螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 1 利尿特点： 弱, 慢, 久
7、。,螺内酯,醛固酮,2 利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,拮 抗醛固酮的作用。 3 用途： 用于醛固酮增多的水肿 4 不良反应：高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应, 中枢神经系统反应等。,氨苯喋啶,氨苯蝶啶,1、利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管, 抑制 K+-Na+交换。 2、应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。 3、减少排K+ 4、禁用于高血钾。,第二节 脱水药（渗透性利尿药）,osmotic diuretics,特点: 1.不易从毛细血管透入组织液。 2.易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收。 3.不易被代谢。,甘露醇（mannitol） 一、药理作用： 脱水作用 静脉注射血浆渗透压,组织水向血浆转移, 颅内压、眼内压。 2 利尿作用 机制: 提高肾小管液的渗透压尿量,血容量肾血流量滤过不吸收尿量,血容量抗利尿素、醛固酮尿量,扩张肾血管,二、临床应用 1、脑水肿,青光眼 。 2、预防急性肾功衰竭。 三、不良反应 1、静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。,思考题,1、试述各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？ 2、试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。 3、螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？,
