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1、小儿上呼吸道感染 中医辩证施护 唐俊/黄群仙 2017.4.28,病例导入,中医辩证施护,相关护理,CONTENTS,【基本资料】 姓名： 陈泽恩 床号：2028床 性别： 男 年龄：3Y5M 出生地： 浙江省杭州 入院时间： 2017-04-19 -14时,【主诉】 发热2天,【现病史】 患儿2天前无明显诱因下在家出现发热，测最高体温40.3，偶有咳嗽，无寒战抽搐，无喘息，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。 查血常规示：白细胞10.5*109/L，中性粒细胞57.5%，淋巴细胞35.7%，血小板210*109/L，c反应蛋白10mg/L，腺病毒抗原 阳性，予“美林、小儿热速清颗粒”TID口服，
2、患儿体温无明显下降，为进一步治疗，门诊拟“上呼吸道感染”收住入院. 病来患儿神清，精神可，胃纳差，睡眠欠安，大小便无殊，体重无明显改变。,【入室情况】 入院时患者神志清，精神稍软，颈软，咽充血，神经系统检查阴性，舌红苔薄黄，脉浮数，症属风热犯表证。 BradenQ评分：28分；跌倒评分：4分；疼痛评分：0分;呕吐窒息风险评分：11分；烫伤风险评分：8分。,既往史：既往体质可，2015年5月因“鞘膜积液”与省儿保手术治疗，有“反复咳嗽”病史。 过敏史：否药物过敏史，曾有牛奶过敏史 母 孕 史：孕期体健。 出 生 史： G1P1足月顺产，出生体重2800g ，Apgar评分不详。 喂 养 史：生后
3、母乳喂养到5个月，6个月开始添加辅食。平素食欲好，不挑食。 生长发育史：同龄儿童相仿。 预防接种史：按时按卡接种，否认漏种。 生活习惯史：否认不良生活习惯史。 家 族 史：父母体健，否认遗传史,体 格 检 查,检查： T：38.2 P：140次/分 R：34次/分 BP：92/59mmHg 体重：16 Kg 身高：99cm （一）望：（全身、局部) 望神：有神 望面色：面色少华 望形态：形体正常，皮肤润泽 望头及发：大小正常，无畸形，色黑，粗密润泽。 望五官： 鼻：稍有鼻塞，无流涕 望舌：舌红苔薄黄 望脉络：脉浮数,（二）闻 声音：高亢有力 呼吸：呼吸偏快 咳嗽：偶有咳嗽，喉中无痰鸣 呕吐：无
4、 呃逆、嗳气：无 （三）问： 问寒热：但热不寒（只发热不恶寒） 问汗：表证辩汗（无汗发热恶寒） 问痛：无 问饮食口味：食量渐减（多为脾胃虚弱）；口不渴；口甜而粘腻（多为脾胃湿热） 问二便：解黄色成形便一次，量可；小便短赤（多为热证）。 问睡眠：如常 （四）切： 脉诊、按诊：皮肤微热，手足暖,【辅助检查】 血常规（末梢血）：白细胞10.5*109/L，中性粒细胞57.5%，淋巴细胞35.7%，血红蛋白135g/L，血小板210*109/L，超敏c反应蛋白10mg/L。 病毒检测：甲型流感病毒抗原 阴性，乙型流感病毒抗原 阴性，腺病毒抗原 阳性，呼吸道合胞病毒抗原 阴性。,辩 证 施 护,辩 证
5、施 护,治 疗,1.儿科护理常规，一级护理，软食； 2.完善各项检查; 3. 予小儿热速清颗粒清热解毒，阿莫西林克拉维酸钾针抗炎，补液退热等对症支持治疗。,护理计划,1. 出院计划 2. 体温过高 3.有受伤的危险,2. 体温过高 依据：测耳温：40.1 因素：与上呼吸道感染有关 目标：患儿体温维持在正常范围内,护理措施,措施：1.卧床休息 2.38度以上6小时一次测体温变化，39度以上4小时一次监测体温， 及时记录，如患儿有不适，随时测量体温变化，减少衣物，促进散热 3.按医嘱予服用退热剂美林混悬液5.5ml ，一小时后测体温并记录 4.室内通风，空气新鲜，保持室温18-22度，湿度50%-
6、60% 5.鼓励患儿多饮水，给予清淡易消化食物如面条等，多饮水（每日每千克100-140ml）。 6.协助患儿中药泡脚，1小时再测降温体温并记录 7.出汗较多时，及时跟换衣裤，保持皮肤口腔清洁 8.如有畏寒，手足凉，寒颤等，及时保暖,3. 有受伤的危险 依据：跌倒坠床评分为4分 因素：患儿年龄偏小，走路不稳 目标：患儿住院期间不发生跌倒坠床,护理措施,措施：1.维持正常体温，高热患儿及时降温 2.患儿置于家长视线内，24小时留陪1人，签意外伤害告知书以提醒家长注意要点。 3.患儿裤子长短合适，鞋袜大小合适 4.患儿在床时，拉好两侧床栏，避免在床上做蹦跳等危险动作 5.保持病室及周围环境光线充足
7、，地面干净整洁，避免湿滑，防止跌倒,病情变化 4.19 14:20 T:40.1 予美林5ml口服，中药泡足 20:45 T:39.7 予美林5ml口服，温水擦身 22:45 T:36.2、会阴发红伴皮肤瘙痒 予氢化 可的松乳膏涂擦 4.20 06:11 T:39.6 予美林4ml口服，温水擦身 14:51 T:36.8 20:50 T:39.6 予美林4.5ml口服，温水擦身,用药观察 留置针情况、输液反应（发热、过敏、循环负荷过重、空气栓塞）、副作用（胃肠道反应、皮疹，白细胞情况等）、静脉炎 阿莫西林克拉维酸钾？ 患儿用量：0.7g+NS50ml BID ivgtt 副作用：1.胃肠道反应
8、。2.皮疹。3.过敏性休克、药物热、哮喘。4.白细胞减少及念珠菌或耐药菌引起的二重感染。 注意事项：1.用前必须做青霉素皮试。2.对头孢菌素类药物过敏者、严重肝功能障碍者、中毒或严重肾功能障碍者及有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者。,针对以上病情，你有新增的护理问题吗？ 你有新的护理措施吗（包括中医）？,4.23 10：02 患儿神志清，精神好，皮肤弹性可，口唇红润，呼吸平稳。手足暖，无流涕鼻塞情况，胃纳可，夜寐安，大便成形，尿量可。病情好转，今医嘱予出院。,出 院 宣 教,指导患儿起居有常，注意劳逸适度，饮食有节，适时定量，合理膳食，不可偏嗜，重视脾胃，（饮食宜清淡，多进食新鲜蔬菜水果，以利于机体代谢功能的修复，补充咳嗽或发热所消耗的能量。鼓励患儿多饮水、西瓜汁、梨汁等生津止渴之品；忌食生冷瓜果；食物避免过咸、过甜、过冷、过热。），扶正护卫（自然调护、适当的锻炼、制定合理的作息时间、注意节气的变化，预防感冒），保持心情舒畅，避免情志过激。 家属：注意卫生，患儿如有不适及时入院就诊。,谢谢,
