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1、循证护理,英国流行病学家Archie Cochrane,Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration,英国流行病学家Archie Cochrance,整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 “由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的
2、医疗保健措施”； “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠” （1972年）,循证护理(EBN) (Evidence-Based Nursing),护理人员在计划其护理活动过程中审慎(conscientious)、明确(explicit)、明智地(judicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合,获取证据，作为临床护理决策依据的过程,循证护理与传统护理的区别,循证护理实践的基本步骤,证据综合阶段 明确问题 搜寻证据（寻） 评价文献质量（审） 汇总证据（合） 证据应用阶段 应用证据（用） 评价效果（评）,寻找并提出临床护理问题,如何提出临床护理问题,如何将其转化为可回
3、答的问题,最困难、最重要的一步,如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑,可采用什么护理方法？ 该方法的有效性如何？ 有什么不良反应？ 还有其他护理手段吗？ 对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？ 患者对护理手段的依从性如何？ 哪一种方法更有效且费用最少？,问题的来源,健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？ 预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局,问题的来源,胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？ 保留导尿管更换的时间是否为2周？ 集尿袋需要每天更
4、换吗？ 采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？ 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？ 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？ 是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？ 护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？,来自临床实践的问题,定性研究问题：包括两个基本成分 *干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？ *情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。,问题的构建,定量研究问题：包括四个基本
5、要素即PICO格式 *干预对象/病人patient *干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施control *临床结局clinical outcome,问题的构建,问题的构建实例（定量研究）,又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？ 最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？ 进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结
6、局方面的信息。 研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）,问题的构建实例（定性研究）,又例：你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？ 最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？ 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景） 研究问题：
7、在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？,问题的构建实例（定性研究）,又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。 最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？ 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？,构
8、建问题的注意事项,临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究,最佳的研究证据,有关循证护理实践的证据来源： 循证医学杂志（EvidenceBased Medicine） 提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述(http:/cebm.jrzox.ac.uk)； Cochrane Library: 当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomized controlled trials, RCT)证据；,最佳的研究证据,Best Practice Information Sheets(最
9、佳护理实践) JBI Report期刊 PACES (Practical Application of Clinical Evidence System) （临床证据应用） GRIP (Getting Research into Practice)（研究结果应用到实践中）网络系统 循证护理网络资源,护理证据的评价,证据分级系统 证据水平（grade of evidence）：由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（level of recommendation）。 证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。,证据水平和推荐等级,注：来自文献的证据分级，
10、仍需要根据自己专业知识、统计 学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有 效性进行评价,EBN-与临床护理实践的关系,循证护理理论和方法介绍 循证护理认知与实践调研 系统评价 制定和评价临床实践指南 基于循证的个案护理,以循证为指导的论文,循证护理的理论与实践（系列讲座） 正确认识循证护理推动护理实践发展 如何做一个好的系统综述和Meta分析 Meta分析法在护理科研中的应用 循证护理资源的获取方法 临床实践指南的循证评价和应用 -,(一)循证护理理论及方法介绍,护理人员循证护理认知现状调查与分析 护理人员循证护理认知及实施量表的信效度 我国循证护理实践的影响因素及干预现状分析 我国
11、循证护理实践的发展现状及相关障碍 我国护理人员循证护理素质研究进展 我国循证护理教育现状与展望,(二) 循证护理认知与实践调研,乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价 呼吸机管道更换时间与呼吸机相关性肺炎发生相关性的Meta分析 水中分娩对产妇及新生儿影响的系统评价 剖宫产术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复的系统评价,(三)系统评价(systematic review),针对一个具体的临床问题，系统全面地检索文献，按照统一的评价标准，筛选出合格的研究，通过综合分析，得到可靠的结论 系统评价中的定量分析：Meta分析 Cochrane 协作网提供RevMan 软件完成 http:/cochrane
12、.org,系统评价(systematic review, SR),确立循证问题 检索文献 筛选文献 评价文献质量 提取数据 分析资料并形成结果 (meta-分析) 对结果的解释,系统评价的步骤,SR与叙述性文献综述的区别与联系,特 征 传 统 综 述 系 统 综 述 研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于一个临床问题 原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道 检索方法 常未说明 有清晰明确的检索策略 原始文献选择 常未说明，存在潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献评价 评价方法不统一 有严格的评价方法 结果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法 结论的推断 遵循研究依据方面不足 遵循
13、研究依据较严谨 结果的更新 未有定期更新机制 定期根据新试验进行更新,乳腺癌术后患者功能康复训练效果 的系统评价,研究质量评价由3位经JBI循证卫生保健中心培训的核心研究员完成，每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准13对每篇RCT的质量进行独立评价。独立评价文献质量后，3 人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定.,RCT (Cochrane, 2011),系统评价论文,2 结果,2.1 纳入研究的一般情况 描述文献纳入过程，可用流程图 用表格列出纳入研
14、究的基本特征 2.2 方法学质量评价 用表格列出纳入研究的方法学质量 2.3 各结局指标的Meta分析结果,2.1纳入研究的一般情况 初检出232篇，中文56篇、英文176篇。剔除重复发表和交叉的文献及不符合纳入标准者178篇，经阅读文题和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入54篇RCT，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验、以及无法判定是否是真正RCT的36篇文献后，最终纳入19篇RCT 7,9,14-31，其中中文3篇，英文16篇。纳入RCT的一般情况详见表1。,共检索文献1937篇 PubMed: 150 MEDLINE: 108
15、CINAHL: 332 CBM: 1484 CMCC: 353 Cochrane: 54,812篇,剔除重复及明显不符合标准者,106篇,阅读题目/摘要排除不合标准者,29篇,阅读全文、质量评价,图1 心理干预对改善PSD患者抑郁的效果,结局指标是计量资料时,图1 心理干预对预防PSD患者并发症的效果,结局指标是二分类变量,结局指标是二分类变量,图3 3 d 组与7 d 组VAP 发生率的比较,附：系统评价的检索,Cochrane Library 澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证护卫生保健数据库 OVID数据库 英国York大学系统评价与传播中心(Centre for Reviews and Dissemination, CRD) 全文数据库,网址：http:/ http:/www.cochrane.org 包括以下主要数据库，可免费获取摘要： Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) -系统评价 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR) -RCT,附1：Cochrane Library,附1： Cochrane Library http:/,点击首页Advanced Search进入该检索页面,输入检索词, 点击Go, 可
