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1、全科医学概论,哈尔滨医科大学卫生管理学院 高力军 0451-86620289，87502860 13845117409 ,全科医生？,骨干全科医生 全科医师 专科执业医师 临床护士 社区护士 公共卫生执业医师 药剂师,全科医学概论课程内容,全科医学绪论 以人为中心的卫生服务 以家庭为单位的卫生服务 以社区为基础的卫生服务 以预防为导向的医疗照顾 全科医疗中的临床思维 全科医疗服务管理 全科医疗的组织建设与团队服务 政策解读,第一章 绪论主要内容,医疗卫生改革与社区卫生服务 全科医学 全科医疗 全科医生 全科医学在世界和中国的发展 全科医学教育 社区卫生服务的发展趋势,第一节 医疗卫生改革与CH
2、S,为什么要改？ 目标是什么？ 改哪些内容？ 如何改？ 困难哪些？,一、医疗卫生改革,全民健康保障制度 基本医疗保障制度 基本公共卫生保障制度 基本药物改革制度 公立医院改革,中国：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度报告：191个成员国 医疗照顾水平 第188位 健康水平 101 效能 144 卫生系统的反应性 105 人均卫生支出 139,现实中的严峻挑战,滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费/ 医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增：2030年 医生变形：医患矛盾,基层保健跨国比较,1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比
3、较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。 2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143 %, 人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）,2005年月日国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告中国医疗卫生体制改革,指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题亦不少。从总体上讲，改革患了“
4、美国病” 报告指出，当前的医疗卫生服务公平性问题很突出。 有数据还显示，每年有接近的人应该到门诊看病、的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。,医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大 占总人口30%的城市人口，享有80%的资源 占总人口70%的农村人口，享有20%的资源 87.44%的农民没有任何医疗保障，约7.5亿人 44.13%的城市居民完全自费医疗，约2亿人 总计9.5亿人，为全国总人口的3/4,中国卫生总费用情况,省 级,地市级,县区级,住院患者费用情况,两周患病人群治疗情况,世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科
5、医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。,中国的现实,看病难、看病贵,农村PHC 城市CHS,如何解决？,二、社区卫生服务(CHS),社区、社区卫生服务 CHS内容、方式、组织结构 CHS运行机制与管理模式,为什么要 走向社区？,（一）社区,德国学者汤尼斯： 社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。,费孝通： 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。,WHO： 一个有代表性的社区，人口数大约在10万30万人之间，面积在500050000平方公里之间。,社区五个要素 人口； 地域； 生活服务设施； 特有的文
6、化背景、生活方式的认同； 一定的生活制度和管理机构。,城市社区(urban Community) 农村社区(rural community),社区： 1) 提出 2）国内 3）WHO 4) 构成要素 5）分类,社区卫生服务,概念 服务对象 任务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术； 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向； 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点； 以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的； 融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的 有效、经济、方便、综
7、合、连续的基层卫生服务。,政府主导,基本公共卫生和 常见病多发病的诊疗,是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。,健康人群 亚健康人群 高危人群 重点保健人群 病人,提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量 创建健康社区 保证区域卫生规划的实 施、保证医疗卫生体制 改革和城镇职工基本医 疗保险制度改革的实施,（二）CHS内容、方式、组织机构,CHS服务内容 服务方式 组织机构与管理 CHS中心、站标准,1、 CHS服务内容,基本公共卫生服务 基本医疗服务 专科医疗服务,基本公共卫生服
8、务,卫生信息管理与收集 健康教育 疾病预防、控制与管理 重点人群保健 社区康复服务 计划生育技术咨询服务,基本医疗服务,常见病、多发病诊疗、护理 诊断明确的慢性病治疗 现场应急救护 家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务 转诊服务 康复医疗服务 卫生行政部门批准的适宜医疗服务,专科医疗服务,民族医学科 口腔医学科,2. CHS的方式,门诊服务 上门服务 住院服务 契约制服务 社会服务 ,3. CHS组织机构,CHS中心 护理康复中心 临终关怀院 私人营业诊所,CHS中心、站 CDC 妇幼保健所,（三）CHS运行机制及管理模式,运行机制 管理模式,1. 运行机制,人 财 物 信息 质量,马太
9、效应： 一个国王 三个奴仆 一锭金子,2. 管理模式,社区卫生服务管理中心 行业分散管理 中心、站一体化管理 委托经营管理（集团化）,1）社区卫生服务管理中心,中心直属（收支两条线、0差价、理事会、三级管理） 隶属于卫生局某一级科室管理 隶属于街道社区服务管理中心管理,2）分散管理,医院自行管理 卫生行政部门负责监督、业务指导等 享受国家优惠政策 政府不承担公共卫生等投入 市场化运作、经济收入为主 医疗、专科特色服务为主，公共卫生淡化,3）中心、站一体化管理,中心可设置若干站 中心对站实行统一管理 适合于城市化较低的地区,4）委托经营（管理）,招标 机构或组织经营管理 2002.5顾邻康,第二
10、节 全科医学,什么是全科医学 有哪些特点？ 国内外的发展历程 全科医学的基本原则 全科医学与CHS之间有何关系,一、全科医学,全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。,其他临床医学学科,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科知识和技能的整合,（深度上的专科）,知识来源,通科实践积累的经验 其他领域移植的知识、方法和技术 全科医学的专科研究二发展起来的新观念、新方法、新技术,全科医学的核心内容,基层医疗 全科医生（家庭医师） 医患关系 疾病的自然史 生物心理社会模式 家庭对健康的影
11、响 行为科学 国际合作 研究,二、全科医学的特征,整体医学观 现代的服务模式 独特的方法和技术 独特的服务内容 高度的重视服务艺术,三、国内外发展历程,1969年 1993年 1997.1.15 关于卫生改革与发展的决定指出，要加快发展全科医学、大力培养全科医生。,我国全科医学产生的基础,哲学基础 社会学基础 医学基础,哲学基础,医学从经验领域走向科学领域 医学既是自然科学又是社会科学 医学服务既是技术性的服务又是艺术性的服务 医学是整体医学，病人是完整的人 无病不等于健康，健康是全方位的,社会学基础,人口老龄化 基本的卫生国情 1）经济发展水平与卫生需求之间的矛盾 2）卫生事业呈现投入不足与
12、资源浪费并存的现象 3）医疗资源利用效率下降 4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速 5）卫生人力资源配置不合理 6）医学教育体制落后 人们的卫生需求不断提高 卫生管理体制的制约,医学基础,“预防为主”方针的建立 疾病谱的变化 医疗体制的转变及重组 医疗服务质量观念的转变,四、全科医学的基本原则,以人为本 家庭为单位 社区为基础 预防为导向 团队合作,人格化服务 综合服务 连续服务 协调服务 可及服务,1. 人格化照顾,注重人胜于病 注重伦理胜于病理 注重生命质量胜于数 注重预防胜于治病,2.综合服务 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促
13、进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面： 生物心理社会 服务单位： 个人家庭社区,3. 连续服务,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历),连续服务的实现途径：,4. 协调服务,外部协调 政府 社区 家庭 2. 内部协调 转诊 会诊,5、可及服务,地理：接近 使用：方便 关系：亲切 价格：合理 结果：有效,中心,站,步行15分钟,地理：接近,使用：方便,15分钟的距离
14、上门服务 预约服务 24h服务等,关系：亲切,医患关系 主动服务 人格化照顾 邻里关系,价格：经济,药品的选择：价廉质优 辅助检查的选择：简单基本的 间接费用：,结果上：是否有效？,服务的质量问题：全科医生培训 需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入 价廉与质优之间的矛盾 观念的转变：重医疗轻预防,- 家庭结构/功能 家庭成员健康,6.以家庭为单位,- 家庭生活周期中 的健康问题管理,- 家庭干预,7、以社区为基础,倡导： 基本医疗 生存空间：构成社会卫生的基本单位 关键问题：走向社区、立足社区 发展形式：PHC、CHS、COPD,8. 以预防为导向,一级预防：健康教育、计免 二级预防：体检、
15、慢病管理 三级预防：康复,基本公共卫生 基本医疗,9. 团队合作 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间：,- 国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医生,社区护士 公卫护士,接诊员 门诊护士 专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,团队合作,如何做好“团队服务”,倾倒试验 拉车的故事 老鼠偷油,第三节 全科医疗,一、全科医疗的定义与基本特征 二
16、、全科医疗的服务对象 三、全科医疗与专科医疗的区别和联系,一、全科医疗的定义与基本特征,定义： 是将全科医学的理论应用于病人、家庭 和社区照顾的、主要由全科医生提供的、 以解决社区常见健康问题为主的一种基层 医疗。,2.内涵,理解全科医疗的“全”字，至少包括五个 方面： 服务对象，全体居民 整合内外妇儿等临床专科的服务 开展生物心理社会服务模式的照顾 兼顾个人、家庭和社区 防治保康教计一体化服务,3.基本特征,是一种基层医疗服务实践形式 实践形式以门诊服务为主 全科为主、兼顾专科 构建的理论基础是全科医学,基层医疗服务,80 - 90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人” :,1）医疗保健（健康保障） 2
