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1、心肌血运重建 -外科治疗的多种选择,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,心肌血运重建,介入治疗,手术治疗,治疗性血管生成,PTCA Stent PTMLR,CABG on pump OPCAB MIDCAB Vedio-assisted CABG Port-access CABG Robotic CABG TMLR,技术众多、方法各异,如何选择,心肌血运重建经历了65年(19352000） 技术和器械突飞猛进 循证医学的发展 客观、科学地评价每种技术 节省医疗费用的思想 为患者选择合适、省钱的手术方式,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,
2、正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术 正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 Hybrid技术 Heart-port技术 机器人技术 激光心肌血运重建 治疗性血管生成,冠心病心肌缺血治疗方式的选择,肯定的方面 技术最成熟 静止、无血视野 任何部位的靶血管 临床效果公认 全球每年80余万例 择期手术死亡率1% 疗效判断的金标准,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,CABG与药物治疗比较的临床试验结果,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,CABG与PTCA远期疗效比较的随机临床试验,（一）正中切口，体外循环下的冠
3、状动脉搭桥术,治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类 1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物 2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物 3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,缺点 体外循环的并发症 脑、肾、肺 创伤大、病人恐惧,（一）正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,老方式技术改进新器械,新趋势？,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,肯定的方面 减少体外循环造成脑肾并发症 手术过程简化 早期结果等于或优于CCABG,不肯定的方面 适应证范围争议较大， 25
4、90的患者可行OPCAB 外科医师的个人经验 部分靶血管近、远期通畅率？ 学习曲线 远期疗效有待大组临床试验证实,（二）正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术,（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,经典定义： 经左前外、左胸骨、右前外小切口 直视下游离IMA并与CA吻合 广义： 泛指非正中切口的所有常温非CPB下的CABG,肯定的方面 切口小，创伤小，恢复快 不停跳，不用CPB 血管桥通畅率 与CCABG类似 优于PTCA,（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,适应证扩展治疗三支病变 胸骨下段切口 合并TMLR 合并PTCA(Hybrid),（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,（
5、三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术,存在的问题 适应证局限 相对禁忌症 左前降支行走于心肌内 左锁骨下动脉狭窄或闭塞 肥胖 肺高压至心脏左旋使左室转向后方 左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下 游离LIMA有难度,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 胸壁小切口 直视下内乳动脉与冠状动脉吻合,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,电视胸腔镜辅助下游离内乳动脉 有良好的视野 完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象 获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力 不需切断肋骨 不需为取内乳动脉而延长胸壁切口,（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术,单独使
6、用适应证局限 “理想”的MICABG的基本技术 胸腔镜Heartport 胸腔镜机械人 胸腔镜PTCA,（五）Hybrid技术,方法,MIDCAG/VACAB (内乳动脉左前降支),PTCA (其他血管病变),+,肯定的方面 LIMA通畅率高（优于PTCA） 避免了体外循环和主动脉根部的操作 创伤小，患者易于接受,（五）Hybrid技术,适应证尚有争议 年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化 高龄病人 合并有其他病症不能耐受体外循环的病人,（五）Hybrid技术,存在问题 增加一次手术费用 远期疗效有待证实 适应证不肯定,（五）Hybrid技术,（六）Heart-port技术,小切口 心脏静
7、止 多支病变 微切口、完全闭式手术的基本技术,（六）Heart-port技术,存在问题 体外循环 操作繁琐 手术时间长 手术费用高,2000年CTT会议报告 3549例临床应用 1410例 CABG 与CCABG相比,（六）Heart-port技术,（七）机器人技术,完全内镜下搭桥术 取得突破性进步 1997年 动物实验 1999年 首例病人 2001年 Mohr (德国）35例 通畅率95.4% Prasad（美国）19例通畅率100%,未来发展 高清晰度的三维视野 灵活的操纵系统 智能反馈系统 远程手术 创造性的思维,（七）机器人技术,（八）激光心肌血运重建,曾被寄于厚望 目前争议很大,（
8、八）激光心肌血运重建,激光心肌血运重建临床试验一年结果,临床应用结果（III期临床试验结果） 明确缓解部分患者心绞痛症状 血液灌注改善的依据各中心依据不一 术后一年死亡率与药物治疗组无区别甚至更高,（八）激光心肌血运重建,（八）激光心肌血运重建,适应证有争议 常规治疗无效的晚期冠心病 药物治疗无效的顽固性心绞痛 心绞痛III、IV级，药物治疗已达到最大剂量 冠状动脉多发、弥漫性病变，远端血管纤细 PTCA或CABG不能达到完全血管化 多次手术缺乏移植物 不适于体外循环下手术的病人,存在问题 作用机制仍不明了 临床疗效有争议 前景不被看好,（八）激光心肌血运重建,（九）治疗性血管生成,促血管生成因子的蛋白、基因 VEGF、FGF、HIF等等 转入途径 心肌注射 冠脉给药 静脉给药 心包给药 血管周围缓释给药,（九）治疗性血管生成,FGF治疗晚期冠心病的初期临床结果,IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射,（九）治疗性血管生成,VEGF治疗晚期冠心病的初期临床结果,IC：冠脉内注射；IV：静脉注射；PC：冠脉周围缓释给药；IM：心肌注射,一期的临床试验有效 两个大组II期临床试验无效 下一步实验方向不明,（九）治疗性血管生成,？,冠心病外科治疗 技术众多、方法各异 为患者选择最佳方案,Thanks,
