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1、江西省肿瘤医院临床药学组,2013-6,一例胃癌术后肠梗阻 病例讨论,主要内容,讨 论,诊疗过程,病例介绍,总 结,基本情况,病史,诊疗方案,病例介绍,病 史,女性，53岁。,2013-3-5 胃癌根治术（毕I式吻合），术后病理： 胃小弯近胃角中-低分化粘液腺癌（溃疡型）， 部分为低分化腺癌，浸润至浆膜外，找到小弯侧 淋巴结2/4枚及 另送第7、8及9组淋巴结2/5枚见癌。 临床分期（ pT4aN2M0 B期）。,2013-3-22 腹胀、腹泻，水样便，5-6次/天， 处理后好转，但反复发作。,2013-2-20 胃镜及活检病理：胃体癌。,基本情况,有输血史，否认药物食物过敏史，已绝经。,无吸
2、烟、饮酒嗜好，性病冶游史不详。,BP:108/82mmHg KPS：70分,T:36.5 P:80次/分 R:20次/分,W：50kg H：155cm BSA：1.44 m2,入院诊断：胃粘液腺癌术后（T4aN2M0 B期）,1、完善相关检查，全面了解肿瘤情况。 2、明确腹泻原因，对因、对症治疗。 3、制定个体化化疗方案。,诊疗方案,入院d1（2013-4-2）： 患者精神软，纳差，出现水样便，5-6次/天，量多，伴乏力，口干，完善相关检查给予护胃、调节肠道功能止泻对症，补充电解质及生理需要量等处理。,诊疗过程,VB60.2+VC2.0+KCl 10ml+5%GNS 500ml ivgtt q
3、d 林格氏液500ml ivgtt qd KCl 15ml+NS 500ml ivgtt qd,醋酸奥曲肽注射液0.1mg 皮下注射 bid 口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊 0.63g po bid（0.21g36粒1盒） 蒙脱石散3g po Tid（3g10包1盒） 盐酸洛哌丁胺胶囊2mg po st 硫酸庆大霉素注射液16万U （4ml/次），po ，bid,奥美拉唑钠40mg +NS 100ml ivgtt qd,药师建议：,双歧杆菌三联活菌胶囊与制酸药、抗菌药物合用时， 疗效减弱，应错时分开服用。 医生采纳！,蒙脱石散具有收敛作用，急性腹泻服用本品时，首剂 加倍。与其他药
4、物同服时，需要间隔一段时间为宜。 患者依从！,入院d2（2013-4-3）： 各项检查结果：提示胰头前方及胃小弯旁肿大淋巴结，肿瘤指标CA125高于正常，肿瘤复发，病情进展，诊断考虑胃粘液腺癌术后腹腔转移（T4aN2M1 期），已向患者及家属交代病情晚期及不良预后。继续补充氯化钾电解质及生理需要量，给予奥曲肽针皮下注射改善肠道功能，奥美拉唑护胃，硫酸庆大霉素口服肠道消炎。,诊疗过程,刘军庆，陈海燕，口服庆大霉素注射液治疗急性肠炎59例J.人民军医，2007,50（5）：299-230,入院d2 （2013-4-3）： 20：45 患者诉中下腹绞痛明显，肛门停止排气、排便，大汗淋漓，恶心，查体：
5、下腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，中下腹叩诊鼓音，肠鸣音亢进。急查腹平片：嘱咐患者禁食，胃肠减压，心电监护，吸氧，左氧氟沙星肠道抗炎，盐酸布桂嗪、654-2针止痛，补液对症等综合处理，腹痛较前好转，病情尚平稳。,诊疗过程,结肠扩张积气，以左下腹明显，无液气平面，不排外肠梗阻，随诊。,由于抑制肠蠕动可能导致肠梗阻，如发生便秘、腹胀和肠梗阻，应立即停用,肠梗阻禁用；与当班医生沟通，表示采纳,2019/4/19,,加用： KCl 10ml+10%GS 500ml ivgtt st 香菇多糖注射液 1mg+NS 100ml ivgtt st 碳酸氢钠注射液12.5g ivgtt st 盐酸左氧氟沙星0.6
6、g ivgtt qd 盐酸布桂嗪注射液100mg im st 地塞米松注射液10mg+NS 10ml iv st 盐酸雷尼替丁胶囊150mg po bid 奥美拉唑钠40mg +NS 100ml ivgtt qd 复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml ivgtt qd 消旋山莨菪碱注射液10mg im st（1:30am；19:30pm）,停用：盐酸洛哌丁胺胶囊2mg po 双岐三联活菌 0.63g po bid,药 物 使 用 情 况,入院d3 （2013-4-4）： 患者出现乏力、头晕，活动后加重，腹胀，未解大便，肛门排气1次，小便正常。停用：肠梗阻基础，肠道感染可能，给予头孢呋辛
7、钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。嘱患者多活动，促进肠蠕动，给予胃肠减压，胃管入轻质液体石蜡油，清洁灌肠等润肠通便处理，复方氨基酸、20%脂肪乳营养支持，补充水、电解质及生理需要量。,诊疗过程,醋酸奥曲肽注射液0.1mg 皮下注射 bid,加用：头孢呋辛钠1.5g+NS 100ml ivgtt bid 中长链脂肪乳注射液250ml ivgtt qd 注射用还原性谷胱甘肽1.8g+NS100ml ivgtt st,余少鸿.术后早期炎性肠梗阻37例诊断及治疗分析J.重庆医学,2004,33(12):1860 August DA，ASPEN,clinical guidelines；Nutritions s
8、upport therapy during adult anticancer treatment and in hemato-poietic cell transplantation.JPEN，2009,33（4）：472-500,入院d5 （2013-4-6）： 患者肛门排气、排便，腹痛、腹胀症状缓解，进少量米汤、菜汤等流质饮食，肠鸣音正常。相关检查结果示：肠梗阻已解除，病情好转。,诊疗过程,停用：林格氏液500ml ivgtt qd 中长链脂肪乳注射液250ml ivgtt qd,加用：盐酸甲氧氯普胺注射液20mg im qd （4.5） 轻质液体石蜡500ml po st 注射用胸腺肽1
9、 1.6mg+NS 1ml 2次/周 (4.5-4.21) 注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400ml ivgtt qd (4.5-4.10；4.16),药 物 使 用 情 况,入院d8 （2013-4-9） ： 患者精神、食欲及睡眠好转，活动可，进软食，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，大小便正常。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者感染控制良好，一般情况好转。停用：嘱患者补充高蛋白、低脂肪、富含维生素及易消化食物，改善机体营养状况，提高机体免疫力，择期行全身化疗。,诊疗过程,停用：头孢呋辛1.5g+NS 100ml ivgtt bid （4.8） 盐酸左氧氟沙星0.6g ivgtt qd
10、 KCl 7ml+NS 2500ml ivgtt qd 奥美拉唑钠40mg +NS 100ml ivgtt qd,加用：香菇多糖注射液 1mg+NS 100ml ivgtt st,入院d10 （2013-4-11）： 患者一般情况良好，病情平稳，行DF方案全身化疗1周期，告知患者及家属化疗的必要性及可能出现的不良反应，其表示理解，签署化疗知情书，密切观察化疗可能出现的不良反应。,诊疗过程,DF方案：多西他赛0.1g d1+ 5-FU0.5g iv 3.0g civ48h,骨髓抑制;过敏反应;体液潴留;胃肠道反应等。,停用： 加用：,药物使用情况：,丙氨酰谷氨酰胺 20mg+10%GS 400m
11、l ivgtt，bid,注射用还原性谷胱甘肽1.8g+NS100ml ivgtt qd 盐酸甲氧氯普胺注射液20mg im qd 昂丹司琼注射液 8mg+NS 20ml iv qd 西咪替丁注射液400mg +NS 100ml ivgtt st NS 250ml ivgtt 冲管用 地塞米松注射液5mg+NS 5ml iv st 5%GS 250ml ivgtt qd VB6 0.2g+NS 500ml ivgtt qd 苯海拉明注射液20mg im qd,多西他赛注射液20mg+NS 50ml ivgtt st 多西他赛注射液80mg+NS 200ml ivgtt st NS 10ml iv
12、 冲管用 氟尿嘧啶注射液3.0g+NS 150ml civ 48h 氟尿嘧啶注射液0.5g+NS 20ml iv st CF 0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd,入院d13 （2013-4-14）： 化疗第三天，患者精神、食欲及睡眠可，稍感头晕、乏力，其他情况可，肠鸣音正常。嘱患者注意休息，加强营养，补充高蛋白、富含维生素及纤维素食物，改善机体营养状况，辅助止呕、护胃，护肝，提高免疫力，补液水化等综合治疗。,诊疗过程,停用： 昂丹司琼注射液 8mg+NS 20ml iv qd （4-13） CF 0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd（4-13） 盐酸小檗碱3片，po
13、（4-12）,加用： VC2.0g+KCl 15ml+葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt qd,入院d16（2013-4-17）： 化疗结束，患者一般情况良好，活动后乏力，腹泻，水样便5-6次/天，量不多，给予奥曲肽皮下注射调节肠道功能，口服蒙脱石散保护肠粘膜，双岐三联活菌调节肠道菌群等综合处理，症状减轻，大小便正常。查体无明显改变。化疗结束，复查血常规：白细胞偏低，给予G-CSF升白细胞处理，待血象恢复正常后择期出院，密切观察病情变化。,诊疗过程,2013-4-17 WBC3.72109/L Neu%75.5% RBC3.381012/L HGB94g/L PLT158109/L。,药
14、物使用情况： 停用： VB6 0.2g+NS 500ml ivgtt qd 加用： 重组人粒细胞刺激因子注射液100g 皮下注射（4.16-4.17；4.21 ） 醋酸甲地孕酮片800mg po（160mg5片）4.17 艾司唑仑片1mg10片 （2mg）po 4.17,诊疗过程,入院d19 （2013-4-20）： 患者精神、食欲及睡眠可，腹泻缓解，活动后易疲倦，给予G-CSF升白细胞处理后复查血常规。,诊疗过程,2013-4-20 WBC4.25109/L Neu%48.6% RBC3.461012/L HGB95g/L PLT252109/L。,入院d21 （2013-4-22）： 患者
15、一般情况良好，食欲可，能少量活动，无特殊不适，大小便正常。患者机体情况良好。 出院带药及指导： G-CSF 100g 1支,诊疗过程,rhG-CSF，100g1支，贮存于冰箱保鲜层。 出院后每周到当地医院查血常规1-2次，白 细胞低于4.0109/L时用rhG-CSF皮下注射治疗， 出院后加强营养，避免劳累着凉，以便能准时开始下次化疗。,住院期间药物使用情况1,住院期间药物使用情况2,住院期间药物使用情况3,讨论,醋酸甲地孕酮用于肿瘤患者放化疗后引起的食欲 下降是否合适？,该患者为胃粘液腺癌术后20余天，腹泻入院。入院后完善相关检查并给予对症支持治疗，症状好转给予DF（DOC100mg d1；
16、5-Fu 3.5g d1；CF 0.3g d1-3 ）方案进行化疗，在患者整个治疗过程中，严密监测患者相关指标变化并观察患者用药后反应。在用药方面，及时与医生、患者和护士进行沟通后，患者治疗顺利出院。,总 结,江西省肿瘤医院药剂科临床药学组,请批评指正！ 谢谢大家！,2019/4/19,,2013-4-3 血常规： WBC6.33109/L Neu%86.9% RBC3.321012/L HGB90g/L PLT262109/L。A型，RH阳性。 肝、肾功能：TBIL8.0umol/L，IBIL3.9umol/L，AST16U/L；ALT10U/L,A45.0g/L,A/G1.39，BUN3.4mmol/L, Cr69umol/L。K3.45mmol/L，余电解质及血脂正常。 凝血四项：D-Dimer 3.69ug/ml，余正常。 大便常规：WBC2+，余正常。 尿
