从医疗纠纷反思高危择期手术的时机课件

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1、从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机” 对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考,XXXX人民医院麻醉学教研室 XXXXX,临床麻醉和外科面临的新挑战 ？,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原“不能麻醉“麻醉！ 临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗 脑梗并后遗症 90岁以上高寿老年人 新生儿手术,门诊 介入治疗室,手术相关专业的发展,医疗设施的进步+手术技能的提高既往“不能手术“手术！ 老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！,显微镜 腔镜,脑干等禁区 纵隔等巨大肿瘤 部分晚期肿瘤,XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008

2、、2011.8),XX医院1999、2003、2007、2011年9月29日手术和麻醉摘录,老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！ 老年人手术从小大!麻醉方式适应性改变！,我们能保障 手术病人安全？,误区！,病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到！” 手术医师风险意识：“我手术能做,麻醉医师告之风险！” 麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定”,困境！,病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑

3、梗死患者术后2h脑梗复发? 专家质疑:术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！ 神经内科会诊:可耐受麻醉和手术 与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！ 术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家属拒绝输血！) 病例:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏-? 专家质疑:术前存在代谢综合征,理应术前风险告知? 心内科会诊:可耐受麻醉和手术 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！,你同意吗？,我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？ 从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备” 对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？ 对高危择期手

4、术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！,临床纠纷启示:最好的反面教材,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. 现病史:3W前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. 既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1W,神内会诊! 神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/

5、50mmHg插管时BP170/110mmHg 切皮前血压90100/6075mmHg,持续30min;P变化显著:52104次/min 苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,围术期脑梗死的再认识,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料

6、麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡 麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素 麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡,脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！,近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因： 高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著 高危因素二:进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例,近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因： 老年病人麻醉手术逐年增加:80岁的高龄期老年人增加更显著 随着检查(MRI)的广泛应用,麻醉前发现已存在脑梗死的比例增加 青、中年突发脑梗死的比例增加 同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施

7、和系统研究！,目前现状:主要风险(1),分类: 缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞） 出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 高血压脑病和血管性痴呆 分布 缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1 脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:是脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中是 急性脑血管病的总称,脑梗死是 病理生理性诊断,脑栓塞是 病因性诊断,脑梗死 又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致 脑供血不足而引起的疾病(麻醉期间最常见!) 分类: 一类是脑灌流量减少造成的脑梗死 脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗

8、死,常见类型 大面积脑梗:指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差 特点:a-麻醉期间发生率最高 b-主要是由脑动脉主干阻塞所致 c-CT呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大 d-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高 腔梗:指位于脑深部的小梗死灶(约2-20mm),多见于基底节区、丘脑和脑干等 麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死,常导致苏醒延迟,围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和不接受 脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此缺乏认识！ 术前常无准备:神经内科医生会诊时常写:“可以耐受麻醉和手术“ (轻视) 麻醉医生对围术期发生脑梗死

9、莫衷一是:常常缺乏准备和有效防治！,目前现状:围术期主要问题(2),国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关 国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术相关,脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80% 全世界有1500万人脑卒中发作(中国180200万).发病率高达120/10万.其中: 500万人死亡(中国120万),死亡率30% 累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力

10、脑卒中患者易复发,复发率40%,且每复发一次,加重一次更需要防治! 脑卒中发病率逐年上升;而且呈现发病年轻化的趋势!,脑卒中(脑溢血、脑血栓、脑梗死)国外内流行病学,流行病学:脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率高 循证医学:脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必须提高对脑梗死的认识!,该类择期手术的合理时机,新发或复发脑梗死患者:原则上病程1M内不实施择期麻醉和手术 脑梗死患者脑动脉自我调节能力(舒缩反应性)降低需34W恢复“正常” . 研究表明:脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低(不能使脑血流量增加) 临床显示:脑梗病程越短,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！,脑梗死

11、复发的危险因素与准备重点,脑梗死史患者的评估和准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！ 麻醉前低血容量、低血压、低灌注、脱水血液高浓缩状态 长期卧床：肺部感染！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ 研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于20年(血管病理改变！) 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! 新近研究表明:围术期较长时间低血压(下降30%)则

12、脑梗死发生率50%,多国家多中心研究表明: 高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 高龄期糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成机率！ 围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 研究表明:高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 使缺血性中风的风险增加34倍戒烟至少2W以上！,

13、强调高龄期老人常见疾病的控制! 重视多疾病、多因素的倍加风险!,偱证研究表明合并2个以上的危险因素,脑梗死发生率明显增加 而多因素的联合作用,脑梗死的危险性呈倍数增加 研究表明:同时有高血压、糖尿病、吸烟及ECG左室肥大者20%发生脑梗死,脑梗死史患者的“持续治疗” 调整好或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟(基础)！ “扩容法”和“降粘度法” 补充有效循环血量脑灌流量,常用LR和右旋醣酐(心、肾疾患者慎用）,“抗血小板聚集法”：有一定预防效果的常用的方法 口服小剂量阿司匹林50mg波立维75mg,q.d;出血倾向或溃疡病患者禁用 “选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂 地莫地平:口服20mg/次,b.i

14、.d,连续7-14d为一疗程 中成药法 川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗. 现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差! 既往史:高血压20余年,间断治疗 麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！ 神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！,高危脑梗死择期手术病例,手术医生和病人家属强烈要求手术第2d常规全身麻醉下胆囊切除术手术! 但术毕病人2h意识为恢复苏醒延迟？ICU(MRI+全院会诊)：脑梗死！,纠

15、纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院:围术期应激病理过程(MRI:脑梗死;B超:颈动脉、椎动脉狭窄),鉴定：主要问题 未告围术期脑梗死的风险！(患者头昏和手麻等异常表现未重视！) 手术和麻醉评估和准备不足,该类择期手术的合理时机,有“脑缺血”发作者 原则上应推迟手术,实施防治措施,再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规：Hb、HCT、血小板; 血液流变学：血黏滞度 血生化中的血糖、血脂 颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像,纠正术前存在的明显病理因素 原则上应抓紧时间调整:纠正低血容量、低血压和低灌注,有症状的颈动脉狭窄或狭窄70% 先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他手术 欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法风险降低2/3 无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术 同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者 联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术,脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA) 脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作” 主要包括:头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调 突然的言语或理解障碍 单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力 其特点为:“一过性” 是下一次更大发作的预警表现 症状轻微