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1、围手术期的血糖管理,血糖异常的危害,包括高血糖、低血糖和血糖波动 增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率4-6倍,高血糖的危害,分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类 未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围手术期死亡率和并发症发生率更高 应激性高血糖提示创伤或感染等严重,麻醉对血糖的影响,与麻醉剂的种类有关。如乙醚升高血糖，巴比妥类药物促使脑部低血糖，而丁卡因则引起胰岛素分泌增加 麻醉方式也可对血糖造成影响，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉,中国医师协会
2、内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,手术的血糖控制目标,小型手术：手术时间1小时，椎管麻醉或全麻，需禁食,对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标： 空腹血糖 7.810mmol/L 餐后2小时或随机血糖7.812mmol/L,7,手术前降糖方案的调整,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,手术前的降糖治疗,首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素 胰岛素起始剂量为0.5U
3、/kgd，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同 根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整12U,胰岛素的种类,诺和锐特充,优泌乐预填充,甘精胰岛素地特胰岛素,10,诺和灵R,餐时胰岛素类似物,基础胰岛素,诺和灵R,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素类似物,餐时胰岛素类似物,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,需要急诊手术 临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u +氯化钾10ml 静滴（3h） 诺和灵R 50u+NS 至50ml 微量泵入（2-3u/h起） 急查电解质+血糖
4、+D-3羟丁酸 监测血糖q1h，也可以0.5h监测 每小时血糖下降在3.96.1mmol/L为佳,血糖大于14mmol/L， 用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）,择期手术 糖尿病？应激性高血糖？ 是否有急性并发症？ 急查电解质+血糖+D-3羟丁酸 临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵R / 门冬胰岛素（诺和锐）特充 / 赖脯胰岛素（优泌乐）预填充 8u10u 临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u +氯化钾10ml 静滴（3h），血糖小于13.9mmol/L时可以停药 糖化血红蛋白 监测血糖（空腹+三餐后+睡前）,D-3羟丁酸大于1.0mmol/L，尤其大于3.0m
5、mol/L 会诊,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,择期手术 监测后血糖,首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素 胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,胰岛素总量=74*0.5=37u，基础12u，三餐前=37-12=25u，分为早10u 中8u 晚8u,胰岛素调整： 简单操作的1-2-3剂量调整方案,首先锁定血
6、糖水平 每次增加2 IU 每3天一次,目标血糖,起始剂量,3天, 2 IU,3天,3天,3天,3天, 2 IU, 2 IU, 2 IU, 2 I,时间,剂量(IU/天),Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia,2006,49(3);442-451,甘精胰岛素/地特胰岛素 对应 空腹血糖 餐时胰岛素 对应 相应餐后血糖,胰岛素调整： 2-4-6剂量调整方案,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素/地特胰岛素 对应 空腹血糖 餐时胰岛素 对应 相应餐后血糖,2019/4/19,胰岛素调整注意事项,根
7、据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况 如果食纳不好，可以吃完饭，再使用餐时胰岛素类似物 感染、创伤等应激时，胰岛素抵抗及高糖毒性明显，不易低血糖，但易受饮食影响 如果担心低血糖，多监测血糖,2019/4/19,术后血糖管理,禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和（约34g 糖：1U ） 长期胰岛素治疗的患者在出院前12天恢复原有方案 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药,2019/4/19,血糖监测频率,正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖 禁食者：每46小时监测1次血糖 手术中：每12小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次 危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.51小时监测1次血糖,2019/4/19,总结,血糖异常增加手术患者的死亡率，增加并发症的发生率 手术类型决定血糖控制水平 首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案 根据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况 如果担心低血糖，多监测血糖,2019/4/19,谢谢大家,
