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1、外科急腹症的 诊断、鉴别诊断及治疗,何贤医院外二科 聂向阳,外科急腹症的定义,急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。范围广泛，包括内、外、妇、儿等多学科的许多疾病。 需要外科手术的急腹症-外科急腹症,外科急腹症的特点,发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误、治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。,如履薄冰 如临深渊 -张孝骞,难以承受的重压,外科急腹症的病理机制质,急性炎症 急性穿孔 急性出血 腔道急性梗阻 脏器急性绞窄 血管急性栓塞,腹部创伤,开放性腹部外伤 闭合性腹部外伤,腹部的解剖,腹部的解剖-分区法,四分法： 右上腹部 左上腹部 左下腹部 右下
2、腹部,九分法： 右季肋部、上腹部、左季肋部 右腰部、脐部、左腰部 右腹股沟部、下腹部、左腹股沟部,外科急腹症的诊断(1),症状（现病史、既往史、月经史等） 体征（全身情况、腹部情况等） 辅助检查（实验室检查、X线检查、B超检查、CT检查、内镜检查、动脉造影、腹腔镜检查） 诊断性腹腔穿刺与灌洗,外科急腹症的诊断(2),文献资料记载有上百种，但最常见的就是十余种. -北美胃肠医师协会6097例统计分析,外科急腹症的诊断(3),非特异性腹痛 43% 急性阑尾炎 24% 急性胆囊炎 8. 9% 小肠梗阻 4% 肾绞痛 3.4% 消化性溃疡穿孔 2.8% 急性胰腺炎 2.3% 急性憩室炎 2.1% 其他
3、（妇科及腹内癌肿）9.3%,外科急腹症的诊断(4),非特异性腹痛： 有消化不良、便秘、痛经、肠系膜淋巴结炎及肠炎等，但大部分未能确诊,外科急腹症的诊断-症状,腹痛 厌食 恶心呕吐 腹泻便秘 异常大便 （血腥便、果酱样便) 腹胀,发热 寒颤 贫血 休克 黄疸 尿频排尿困难 尿急尿痛 血尿,外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛,腹痛的诱因 腹痛的部位 腹痛的性质 腹痛的程度,外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛,腹痛诱因：与饮食有无关系 有关： 油腻饮食后-胆道疾患 暴饮暴食、酗酒-急性胰腺炎 餐后腹痛-溃疡性穿孔 驱虫不当-胆道蛔虫 无关: 剧烈运动后-肠扭转,外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛,腹
4、痛部位： 最先出现腹痛的部位或最明显、最明确的部位往往与病变一致. 急性腹痛，由一点波及全腹-空腔脏器穿孔或实质性器官破裂 右上腹痛 右下腹痛 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛,外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛,腹痛性质 转移性腹痛-阑尾炎 阵发性腹痛-空腔脏器痉挛或梗阻（肝脾破裂、胰腺炎） 持续性钝痛或隐痛-炎症或出血（肠梗阻、输尿管结石） 持续性疼痛、阵发性加重-炎症与梗阻并存（胆道感染并梗阻、肠绞窄） 钻顶样疼痛-胆道蛔虫,外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛,腹痛的程度 较轻-出血、炎症 较重、难忍-痉挛、梗阻、嵌顿、扭转绞窄、化学刺激,外科急腹症的诊断 症状（2）：消化道症状,厌食： 小儿
5、阑尾炎，可先厌食，后腹痛 恶心呕吐： 时间、气味、性质 排气排便情况： 有无腹胀、大便的性质、气味、颜色和量，都应予以重视,外科急腹症的诊断 症状（3）：其他伴随症状,发热 寒颤 贫血 休克,黄疸 尿频尿急尿痛 血尿 排尿困难,外科急腹症的诊断-体征,全身状况的综合评估 腹部情况的全面检查 （上至乳头，下至腹股沟、会阴） 直肠指检,外科急腹症的诊断-辅助检查,实验室检查 X线检查 B超检查 CT检查,内镜检查 动脉造影 腹腔镜检查 腹腔穿刺与灌洗,结肠的三维重建,肠梗阻的影像学征象 -液气平,胃穿孔的影像学表现 -膈下游离气体征,外科急腹症的诊断-辅助检查,原则： 由简单到复杂、由无创到有创、
6、由便宜到昂贵，杜绝过度检查,外科急腹症的鉴别诊断,通过鉴别诊断的学习，回答四个问题： 1）是不是外科急腹症 2）是哪一种外科急腹症 3）是那个器官引起的急腹症 4）是不是需要急诊外科手术治疗,外科急腹症的鉴别诊断（1） 急性炎症,急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性憩室炎 急性输卵管炎,外科急腹症的鉴别诊断（2） 急性穿孔,胃、十二指肠溃疡穿孔 外伤性肠穿孔 病理性肠穿孔（伤寒、痢疾、蛔虫）,外科急腹症的鉴别诊断（3） 急性出血,肝脾破裂出血 肠系膜血管破裂出血 宫外孕破裂出血 肾挫伤破裂出血,外科急腹症的鉴别诊断（4） 腔道急性梗阻,单纯性肠梗阻 胆道结石或胆道蛔虫 肾、输尿管结石,外科
7、急腹症的鉴别诊断（5） 脏器急性绞窄,绞窄性肠梗阻 （嵌顿、套叠、扭转） 肠系膜血管栓塞 游走脾扭转 卵巢囊肿扭转,酷,外科急腹症的误诊原因分析,重视病史的采集 要对常见的急腹症表现，既要熟习典型的，也要了解不典型的；既要详细收集现病史，还要重视既往史、手术史、月经生育史、中毒过敏史等对疾病有一个全面总体印象,外科急腹症的误诊原因分析,体格检查要全面、细致 一般情况要全面。 腹部检查范围要够，不能遗漏 。 腹股沟和会阴、胸部、背部都不能遗漏 直肠指检时一项重要手法。 往往详细的检查能够杜绝很多错误,外科急腹症的误诊原因分析,熟习辅助检查的方法 每一种检查都不是万能的，要熟习每一种检查的方法，知
8、道特点，了解它的局限性和不足，并且能够估计到可能导致的错误。 只靠一种检查和一种化验而决定手术是很危险的,外科急腹症的治疗原则 （1）,未确诊前，严密观察病情变化 1、腹痛48小时内：病变早期，定位不准确，症状体征不典型，较难诊断；病情变化快，容易出现穿孔或坏死 2、腹痛后有呕吐：频繁的呕吐，说明胃肠道有问题，或腹腔内有炎症病变刺激 3、腹肌紧张、有压痛反跳痛，说明有腹膜刺激现象，应及早外科处理,外科急腹症的治疗原则（2）,4、老年人：腹肌松弛，对压痛反跳痛表现不敏感；往往合并多种慢性疾病，要全面考虑 5、过去手术史：腹部手术后，改变了正常解剖结构，导致症状和体征不典型，应视为高度危险性 6、
9、小儿急腹症：网膜发育不完全，腹痛症状不典型,外科急腹症的治疗原则（3）,观察期间要“四禁”“四抗” 四禁：禁食、禁用止痛药、禁用泻剂、禁止灌肠 四抗：抗休克、抗腹胀、抗感染、抗水电解质紊乱 观察期间，如有可疑外科病变，应及时手术探查,外科急腹症的治疗原则（4）,手术探查，根据以下原则寻找病变： 炎性病变：炎性组织或器官多有充血、肿 胀、变硬 穿孔部位：常有白色纤维蛋白积聚或大网膜覆盖 出血部位：血凝块最多处及时出血部位 梗阻部位：梗阻部位近段扩张，远端萎缩,外科急腹症的治疗原则（5）,电视腹腔镜探查 近20年兴起新的微创手术方法和检查手段 优点：创伤小、恢复快、疼痛轻、腹腔内搔扰少、显微化操作
10、、创面美观 治疗范围逐渐扩大，大有替代传统开放手术的趋势，涵盖了所有手术科目,何贤医院2005年全年就完成腹腔镜手术600余台次，仅外二科就完成近300台各类腹腔镜手术。 普外：胆囊切除、阑尾切除、胆总管切开取石、小儿疝高位结扎、各类成人疝修补、胃穿孔修补术、肠粘连松解、胃间质瘤切除、结肠癌根治、甲状腺次全切除术、肝脾破裂修补等 胸外科：肺大泡切除、手汗症双侧胸交感神经切断、肺癌根治术等 泌尿外科：肾囊肿切开引流、肾上腺瘤切除、肾切除、输尿管切开取石、膀胱癌根治术,一些新的理念与趋势,外科疾病内科治疗 药物的发展：急性胰腺炎斯他林 对疾病认识的加深：胃溃疡幽门螺旋杆菌 设备的更新：经胃十二指肠
11、镜十二指肠乳突切开胆总管取石、肝癌动脉灌注、冠状动脉扩张安放支架等,一些新的理念与趋势,内科疾病外科治疗 对疾病认识的加深：重症肌无力（胸腺切除）嗜鉻细胞瘤型高血压 设备的更新：手汗症（胸交感神经切除）脑溢血（颅内引流）心肌梗塞（冠脉搭桥）,一些新的理念与趋势,古老手术披上新科技的外衣，再度辉煌 电视腹腔镜手术 ：显示系统的改进和手术器械的完善 手汗症 ：胸腔镜的应用和手术通道的微创化 疝修补术：各类补片材料的改进 肛门内痔：PPH的使用,一些新的理念与趋势,关于疼痛的治疗在急腹症的观察期间，我们强调禁用止痛药 而在明确诊断的疼痛的治疗上，新的理念是强调无痛 让病人在疾病治疗期间的无痛，体现了一种文明、一种人文关怀、一种进步 在可以预见的疼痛治疗时，应尽早、及时、足量、有效的充分镇痛治疗,医疗吗啡的用量 可以衡量一个地区 一个国家一个社会 的文明和发展水平,中流砥柱,谢谢！,
