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1、第七章 临床常用生物化学检测,主 要 内 容,以物质分类为主：血糖、血脂、电解质 以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌损伤相关生化改变 临床酶学及临床治疗药物检测 目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和指导治疗,讲 授 重 点,血糖及其代谢产物检测的参考值及其临床意义 血清脂质和脂蛋白检测的参考值及其临床意义 心肌酶和心肌蛋白检测的项目及临床意义,第一节 血糖及其代谢产物的检测,教学目的与要求,掌握空腹血糖的正常值及其临床意义 掌握口服葡萄糖耐量试验临床意义 掌握胰岛素释放试验的临床意义 熟悉血清C-肽检测的临床意义 熟悉糖化血红蛋白检测的临床意义,前 言,血糖定义：糖类是体内绝大多数
2、细胞的主要能源，其中具重要意义的是葡萄糖。血液中的葡萄糖常称为血糖。正常人空腹血糖浓度相对恒定在3.96.1mmol/L范围内。,血糖的来源与去路,血糖浓度的调节,组织器官代谢调节: 肝、肾 激素的调节： 降低血糖：胰岛素 升高血糖：胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺 皮质激素、生长素与甲状腺素 神经系统的调节：通过控制激素的分泌调节血糖,胰岛素：是体内唯一降低血糖的激素，由胰岛-细胞合成。,作 用： 促进肌肉、脂肪组织细胞膜对葡萄糖通透性，使之容易进入细胞内 加速糖原合成，抑制糖原分解 促进糖氧化 促进糖变脂肪 抑制糖异生,胰高血糖素：胰高血糖素是胰岛细胞分泌的一种多肽激素，为胰岛素的主要拮抗激素
3、，其主要靶器官为肝脏和肾脏。,作 用： 促进肝糖原分解，血糖升高 抑制糖酵解，促进糖异生，使非糖物质（丙酮酸、乳酸和氨基酸等）迅速异生为糖 加速脂肪动员，促进脂肪分解,糖皮质激素：糖皮质激素是肾上腺皮质分泌的类固醇激素，可引起血糖升高。主要抑制肝外组织自血液中吸取葡萄糖，并能促进肌肉中蛋白质的分解，产生的氨基酸是糖异生原料。促进糖异生关键酶的合成，从而促进糖异生 肾上腺素：肾上腺素是强有力的升血糖激素，主要在应激状态下发挥作用，对血糖浓度的调节与胰高血糖素相似。可促进肝糖原分解，还促进肌糖原经糖酵解分解成乳酸，乳酸是糖异生的原料，可间接升高血糖 生长素：生长素主要表现为对抗胰岛素的作用，使血糖
4、浓度升高,糖代谢障碍-血糖水平紊乱,血糖水平紊乱,高血糖,低血糖,病理性,生理性,病理性,生理性,高 血 糖,生理性：暂时，饮食性、情感性 病理性：持久，内分泌功能障碍 糖尿病：病因和发病机理尚未完全阐明的内分泌代谢性疾病，以高血糖为其主要标志，常见于内分泌机能紊乱。可分为胰岛素依赖型（I型）和非胰岛素依赖型（II型）两类，II型糖尿病有更强的遗传性。此外还有一些继发性糖尿病，大都继发于胰岛组织广泛破坏的疾病，如胰腺炎、胰腺切除后等，或由于引起胰岛素拮抗的激素分泌过多的疾病，如：甲状腺机能亢进、肢端肥大症、皮质醇增多症等 三多一少症状：多食、多饮、多尿、体重减轻,低 血 糖,生理性：饥饿时间过
5、长、持续剧烈运动 病理性 胰岛-细胞器质性病变（增生、肿瘤） 抗胰岛素的激素分泌不足（皮质功能降低） 严重肝病,高血糖危害,降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后 长期慢性高血糖可导致心脑肾损害，视网膜病变和神经病变 减慢伤口愈合 高血糖毒性 ,低血糖危害,低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，造成血糖波动，病情加重 长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失常、痴呆等 低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等 低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡 ,Specific term,FBG
6、 （fasting blood glucose) 空腹血糖 FPG（ fasting plasma glucose) 空腹血浆葡萄糖 IFG (impaired fasting glucose) 空腹血糖受损 GTT (glucose tolerance test ) 葡萄糖耐量试验 OGTT ( oral GTT) 口服葡萄糖耐量试验 Diabetes 糖尿病 IGT (impaired glucose tolerance) 糖耐量异常 NGT(normal glucose tolerance) 正常糖耐量 Insulin 胰岛素 GHb（glycosylated hemoglobin） 糖
7、化血红蛋白,空腹血糖的检测,空腹血糖(FBG)是诊断糖尿病代谢紊乱的最常用和最重要的指标，是目前诊断糖尿病的主要依据，也是糖尿病病情判断、疗效观察的主要依据。标本不同，其检测结果也不同，其中以空腹血浆葡萄糖检测较为方便,且结果也最可靠。FBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响,且不同的检测方法,其结果也不尽相同。 参考值 3.96.1mmol/L （葡萄糖氧化酶法） 3.96.4mmol/L （邻甲苯胺法）,血糖检测适应证,门诊患者或住院患者糖尿病筛检 糖尿病治疗检测 评价碳水化合物代谢（如孕妇、急慢性肝病等）,高血糖症,血糖检测适应证,糖尿病治疗时出现低血糖有关症状
8、排除临床表现健康的低血糖患者（胰岛素瘤除外） 患者的低血糖症相关症状 新生儿低血糖症状的检测 儿童期先天性代谢障碍的相关线索。,低血糖症,FBG增高临床意义,空腹血糖增高未达到诊断糖尿病标准称空腹血糖受损（impaired fasting glucose, IFG)；大于7.00 mmol/L称高血糖症（轻、中、重度）；大于肾糖阈时尿糖可呈阳性。 生理性增高 餐后1-2小时、高糖饮食、激烈运动、情绪激动等 病理性增高 多见于胰岛素相对或绝对不足。糖尿病；内分泌系统疾病（垂体前叶功能亢进，肾上腺皮质功能亢进，甲亢，胰高血糖素瘤）；肝脏和胰腺疾病（严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌）；应激（颅内压升高
9、、心肌梗死、大面积烧伤）；药物（口服避孕药、泼尼松)；其他（高热、呕吐、腹泻、脱水、缺氧）,FBG减低临床意义,小于3.9mmol/L为血糖减低，小于2.8mmol/L时为低血糖症 生理性减低 饥饿、长期激烈运动、妊娠期等 病理性减低 胰岛素过多（口服、胰岛细胞增生或肿瘤）；对抗胰岛素的激素分泌不足(肾上腺皮质激素、生长激素缺乏）；肝糖原贮存缺乏（急性重型肝炎、肝癌等）；先天性糖原代谢酶缺乏；乙醇中毒；消耗性疾病（严重营氧不良，恶病质等）；非降糖药物影响（黄胺药等）；特发性低血糖（多与精神刺激、焦虑和恐惧有关 ）,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),葡萄糖耐量试验是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用
10、于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。 耐糖现象：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素的分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。 糖耐量异常：当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高,或升高不明显,但短时间内不能降至空腹水平(或原来水平)，或称糖耐量降低。,OGTT的适应证,有糖尿病症状，但空腹血糖未达到诊断标准者。 无糖尿病症状，随机血糖或空腹血糖异常，以及有过一过性糖尿者。 无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史。 妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者。 分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女。 原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。,OGTT操
11、作方法,试验前三天每日食物中糖含量不低于150g，且维持正常活动，影响试验药物应在三天前停用。试验前应禁食10-16h，坐位采血后5分钟内饮入250ml含75g葡萄糖的糖水,以后每隔30分钟采血一次（FPG，30min, 1h, 2h, 3h)。于采血同时留尿测定尿糖。试验过程中不可吸烟、喝咖啡、茶和进食。儿童给予葡萄糖量为1.75g/kg，但最多不超过75g。,OGTT的临床意义,OGTT是一种葡萄糖负荷试验，用以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低血糖症的重要诊断性试验，临床上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量异常（IGT)、鉴别尿糖和低血糖症。,正常OGTT,空腹血糖：3.9-6.1
12、mmol/L 30min-1h血糖峰值浓度达高峰（一般7.8-9.0mmol/L），峰值不超过11.1 mmol/L 口服葡萄糖2h血糖浓度 (PG)小于7.8 mmol/L 3h血糖恢复至空腹水平 各检测点的尿糖均为阴性,诊断糖尿病,临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病。 糖尿病症状+空腹血糖（FPG）大于7.0mmol/L OGTT血糖峰值11.1mmol/L，OGTT 2h PG11.1mmol/L 糖尿病症状+随机血糖大于11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。,特征： FPG降低； 服糖后血糖升高不明显，不出现血糖高峰，曲线低平； 2h PG仍处于低水平。 原因：可由于胃排空延迟，小肠
13、吸收不良引起或脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退及胰岛素分泌过多、胰岛B细胞瘤等引起。此时由于糖异生作用降低，组织对糖的氧化利用加强而表现为糖耐量增加。,平坦型糖耐量曲线,储存延迟型糖耐量曲线,特征： 口服葡萄糖后血糖急剧升高，提前出现峰值，且峰值11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平 原因：常见于胃切除或严重肝损伤。由于胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖急剧增高,反应性引起胰岛素分泌增高,进一步导致肝外组织利用葡萄糖增多,而使2hPG明显降低。,鉴别低血糖,功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但23后出现低血糖，见于
14、特发性低血糖 肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，且尿糖阳性。见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等,血清胰岛素检测,胰岛素是由胰岛细胞所产生并且第一个被测序的蛋白质激素，也是首次通过重组DNA技术生产的蛋白质。主要作用的靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织，促进这些组织细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖转化成糖原或脂肪贮存，抑制肝脏的糖异生，刺激蛋白质合成并抑制蛋白质分解，总效应是降低血糖。,胰岛素释放试验,胰岛素释放试验：在OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30、60、120、180分钟检测血清胰岛素浓度的变化。 参考值 空腹胰岛素：10-20mU/L, 胰岛素（U/L）/血糖
15、（mg/dl）0.3 释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在30-60分钟，峰值为空腹胰岛素的5-10倍。胰岛素30mU/L, 3h达到空腹水平。,胰岛素检测的临床意义,主要用于糖尿病的分型诊断、低血糖诊断与鉴别诊断。 糖尿病： 1型糖尿病：空腹胰岛素降低，空腹葡萄糖释放曲线低平，胰岛素与血糖比值也明显降低 2型糖尿病：空腹胰岛素可正常、稍高或降低，空腹葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应 胰岛B细胞瘤：胰岛素高水平，血糖降低，比值常0.4(mu/l:mg%) 其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全或饥饿血清胰岛素降低,C-肽的检测,
16、C-肽特征：胰岛素原被分解为胰岛素和C-肽。C-肽无生物学活性，不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活，仅在肾脏中降解和代谢。C-肽与外源性胰岛素无抗原交叉，其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测C-肽也不受胰岛素抗体的干扰。C-肽水平可更好评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能 参考值：空腹C-肽0.3-1.3nmol/L。C-肽释放试验：口服葡萄糖后30-60分钟出现高峰，峰值为空腹C-肽的5-6倍,C-肽测定的临床意义,C-肽检测常用于糖尿病的分型诊断，且C-肽可以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指导胰岛素用量的调整 C-肽水平增高：胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高，C-肽释放试验呈高水平曲线。肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值降低 C-肽水平降低：空腹C-肽降低，见于糖尿病。C-释放试验：空腹葡萄糖后1血清C-肽降低提示胰
